AORT DİSEKSİYONU: Tanı, Tedavi, Yaklaşım

AORT DİSEKSİYONU HASTASI NASIL BAŞVURUR?

Ani başlangıçlı, çok şiddetli, yırtılır tarzda göğüs veya sırt ağrısı en belirgin bulgudur.

Ağrı genellikle interskapular bölgede başlar ve migratuvar özellik gösterir.

Hipertansiyon hastalarında, bağ dokusu hastalıklarında (Marfan, Ehlers-Danlos), aile öyküsü olanlarda, gebelik gibi özel durumlardaki hastalarda daha sık görülür.

Nörolojik bulgular, senkop, ses kısıklığı, karın ağrısı, ekstremite nabız farkı, hipotansiyon varsa mutlaka diseksiyon düşünülmelidir.

AORT DİSEKSİYONUNDA FİZİK MUAYENE BULGULARI NELERDİR?

Kol ya da bacaklarda nabız asimetrisi ve sistolik kan basıncı farkı >20 mmHg olması önemli bulgularıdır.

Aort üfürümü, özellikle regürjitasyon bulguları (Tip A’da) daha belirgindir.

Fokal nörolojik defisitler, senkop, parapleji ve motor kayıplar da dikkate alınması gereken diğer bulgulardır.

Hipotansiyon + karın ya da sırt ağrısı varsa, perforasyon veya hemotoraks/hemoperiton düşünülmelidir.

AORT DİSEKSİYONU DÜŞÜNDÜĞÜMÜZ HASTADA HANGİ TETKİKLERİ İSTEMELİYİZ?

EKG: STEMI benzeri bulgular dışlanmalı.

PA AC Grafisi: Mediastende genişleme (%60 olguda), aort düzensizliği.

D-Dimer: Düşük olasılıklı hastada negatifliği tanıyı dışlamada yardımcı olabilir.

Laboratuvar rutinleri: Kan sayımı, biyokimya, troponin, CK-MB, laktat, koagülasyon, kan grubu, tip-cross, CRP.

BT ANJİYOGRAFİ (Altın Standart): Aort diseksiyonunun tanısında altın standarttır. İntimal flap, aort çapındaki artış, organ hipoperfüzyonu bulguları ve plevral/hemoperitoneal efüzyonlar gibi bulgular detaylı şekilde gösterilebilir.

AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLANDIRMA

Standford Sınıflaması aort diseksiyonunda en çok kullanılan sınıflandırmadır.

Tip A: Diseksiyon asendan aortu (kalpten çıkan ilk bölüm) içerir. Ark veya desendan aort etkilenmiş olabilir ya da olmayabilir.
  Acil cerrahi müdahale gerekir.
 En ölümcül formdur.

Tip B: Diseksiyon sadece desendan aortta (sol subklavian arterin distalinden itibaren) bulunur, asendan aort sağlamdır.
  Genellikle medikal tedavi ön plandadır (kan basıncı kontrolü), komplikasyon varsa cerrahi düşünülür.

DeBakey Sınıflaması, Standford sınıflamasına göre daha ayrıntılıdır.

Tip I: Diseksiyon asendan aorttan başlar, arkus ve desendan aortu da kapsar.

Tip II: Diseksiyon sadece asendan aortta sınırlıdır.

Tip III: Diseksiyon desendan aortta başlar (subklaviandan distal) ve sadece desendan aort boyunca ilerler.

AORT DİSEKSİYONUNDA GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

1) BT Anjiyografi (Altın Standart): Kontrastlı torakoabdominal BT anjiyografi, hem Tip A hem Tip B diseksiyonlarda en güvenilir tanı yöntemidir.

BT Anjiyografide aort diseksiyonu düşündüren bulgular nelerdir?

• True ve false lumen ayrımı: False lümen genellikle daha geniştir ve geç opaklanır.

• İntimal flap görünümü: Bu, diseksiyonun ayırıcı tanısında kritik rol oynar.

• Aort çapında artış: Özellikle ascendens aort >4 cm ise ciddi diseksiyon düşündürür.

• Perikardiyal, plevral ya da peritoneal efüzyon/hematom: Rüptür veya sızıntıyı düşündürür.

 2) Transtorasik Ekokardiyografi (TTE)

Tip A diseksiyon şüphesi olan hastalarda hemen yatak başında yapılabilir.

Perikardiyal efüzyon, aort kapağında yetersizlik, diseksiyonun proksimal yayılımı gibi bulgular görülebilir.

 3) Transözofageal Ekokardiyografi (TEE)

BT yapılamayan hastalar için tercih edilir.

İntimal flap, valvüler tutulum, diseksiyon yayılımı gibi detaylı görüntüler sağlanabilir.

Sensitivitesi yüksektir (%90+).

 4) PA Akciğer Grafisi

Tanıyı koymak için yeterli olmasa da bazı ipuçları verebilir:

• Mediasten genişliği > 8 cm.

• Aort düzensizliği ve pleural effüzyon.

AORT DİSEKSİYONU TANISI KONAN HASTANIN ACİLDE YÖNETİMİ

 Tedavi Hedefleri

• Kalp hızı <60 atım/dk

• Sistolik kan basıncı 100–120 mmHg

• Aort duvar stresinin azaltılması amaçlanır.

Nabız Kontrolü:

• Beloc ampul (Metoprolol 5 mg/5 mL)

• 5 mg IV yavaş, 5 dakikada bir maksimum 15 mg

• Ardından PO form (Betablok tb 25–50 mg PO) ile devam edilebilir.

Kan Basıncı Kontrolü:

•  Perdolan ampul (Urapidil 25 mg/5 mL)
   10–50 mg IV bolus, ardından 5–40 mg/saat infüzyon.

• Ninax IV (Nicardipin 10 mg/10 mL)
   5 mg/saat infüzyon, her 15 dakikada bir 2.5 mg/saat artırılır (maks: 15 mg/saat).

•  Perlinganit (Nitrogliserin – Deva İlaç)
  5 mcg/dk başlayıp 200 mcg/dk’ya kadar artırılır.

Yatış ve Konsültasyon

• Tip A Diseksiyon (Ascendens aort tutulumu): Kardiyovasküler cerrahiye acil konsültasyon.

• Tip B Diseksiyon (Descendens aort tutulumu): Vaka stabil ise medikal tedavi ile izlenebilir (yoğun bakım yatışı gerektirir).

• Tüm hastalar monitörize edilmeli, IV erişim çift lümen, tip-cross hazırlıklı olmalıdır.

Klinik Uyarılar

• Hipertansiyon + sırt/göğüs ağrısı + nabız farkı = diseksiyon dışlanmadan gönderilmemeli.

• Tip A diseksiyonlarda gecikme mortaliteyi saatte %1 artırır.

• EKG ve troponin normal olsa bile klinik şüphe varsa BT anjiyo yapılmalı.

• Düşük riskli ama net olmayan hastalarda ADD-RS skoru + D-dimer kombine kullanılabilir.

Sonuç

Aort diseksiyonu acil bir durumdur ve tanı konulmadan hasta taburcu edilmemelidir. Beta blokaj ile nabız kontrolü ilk ve kritik adımdır. Acil serviste erken müdahale, hayatta kalma oranlarını önemli ölçüde artırır.

 KAYNAKLAR

• ESC Aortic Diseases Guidelines 2023

• AHA/ACC Thoracic Aortic Disease Guidelines 2022

• Tintinalli's Emergency Medicine, 9. Baskı

• Rosen's Emergency Medicine, 9. Baskı

• UpToDate – Management of Acute Aortic Dissection, 2023

Sık Sorulan Sorular (SSS): Aort Diseksiyonu

1. Aort diseksiyonu hastası genellikle nasıl başvurur?
Cevap:

• Ani başlayan, çok şiddetli, yırtılır tarzda göğüs veya sırt ağrısı en belirgin bulgudur.

• Ağrı genellikle interskapular bölgede başlar ve migratuvar özellik gösterir.

• Hipertansiyon, bağ dokusu hastalıkları (Marfan, Ehlers-Danlos), aile öyküsü veya gebelik gibi özel durumlarda daha sık görülür.

• Nörolojik bulgular, senkop, ses kısıklığı, karın ağrısı, ekstremite nabız farkı ve hipotansiyon varsa mutlaka diseksiyon düşünülmelidir.

2. Fizik muayene bulguları nelerdir?
Cevap:

• Kol veya bacaklarda nabız asimetrisi ve sistolik kan basıncı farkı >20 mmHg

• Aort üfürümü, özellikle Tip A’da regürjitasyon bulguları

• Fokal nörolojik defisitler, senkop, parapleji, motor kayıplar

• Hipotansiyon + karın veya sırt ağrısı varsa perforasyon veya hemotoraks/hemoperiton düşünülmeli

3. Hangi tetkikler istenmelidir?
Cevap:

• EKG: STEMI benzeri bulgular dışlanmalı

• PA Akciğer Grafisi: Mediasten genişliği ve aort düzensizliği

• D-Dimer: Düşük olasılıklı hastada negatifliği tanıyı dışlamada yardımcı

• Laboratuvar: Kan sayımı, biyokimya, troponin, CK-MB, laktat, koagülasyon, kan grubu, tip-cross, CRP

• BT Anjiyografi (Altın Standart): İntimal flap, aort çapındaki artış, organ hipoperfüzyonu ve efüzyonlar

4. Sınıflandırma nasıldır?
Cevap:

Standford Sınıflaması:

• Tip A: Asendan aort tutulumu, acil cerrahi gerekir, en ölümcül form

• Tip B: Sadece desendan aort, genellikle medikal tedavi ön planda

DeBakey Sınıflaması:

• Tip I: Asendan + arkus + desendan

• Tip II: Sadece asendan

• Tip III: Sadece desendan

5. Görüntüleme bulguları nelerdir?
Cevap:

• BT Anjiyografi: True/false lumen ayrımı, intimal flap, aort çapında artış, perikardiyal/plevral/peritoneal efüzyon

• Transtorasik Ekokardiyografi (TTE): Perikardiyal efüzyon, aort kapağında yetersizlik, proksimal diseksiyon

• Transözofageal Ekokardiyografi (TEE): BT yapılamayan hastalar, detaylı intimal flap ve valvüler tutulum

• PA Akciğer Grafisi: Mediasten genişliği >8 cm, aort düzensizliği, pleural effüzyon

6. Acilde yönetim nasıl yapılır?
Cevap:

Tedavi hedefleri:

• Kalp hızı <60 atım/dk

• Sistolik kan basıncı 100–120 mmHg

• Aort duvar stresinin azaltılması

Nabız ve kan basıncı kontrolü:

• Beta blokaj: Metoprolol IV veya PO

• Kan basıncı kontrolü: Urapidil, Nicardipin, Nitrogliserin infüzyonları

Yatış ve konsültasyon:

• Tip A: Kardiyovasküler cerrahi acil konsültasyon

• Tip B: Stabil ise medikal tedavi, yoğun bakım izlenimi

• Tüm hastalar monitörize edilmeli, IV çift lümen ve tip-cross hazır olmalı

7. Klinik uyarılar nelerdir?
Cevap:

• Hipertansiyon + göğüs/sırt ağrısı + nabız farkı = diseksiyon dışlanmadan taburcu edilmemeli

• Tip A’da gecikme mortaliteyi saatte %1 artırır

• EKG ve troponin normal olsa bile klinik şüphe varsa BT anjiyo yapılmalı

• Düşük riskli, net olmayan hastalarda ADD-RS skoru + D-dimer kombine kullanılabilir

Sonuç: Aort diseksiyonu acil bir durumdur. Beta blokaj ile nabız kontrolü ilk ve kritik adımdır. Erken müdahale, hayatta kalma oranlarını önemli ölçüde artırır.