Yeni Mezun Hekim Rehberi
Yeni Mezun Hekimler Olarak İlk Nöbet Öncesi...
6 yıl boyunca gelmesini beklediğimiz ancak gelmesi ile beraber çekindiğimiz o dönem... İntörnlükle beraber işin yalnız teorik kısımlardan ibaret olmadığını, pratiğin çok önemli olduğunu ve pansuman- sonda- ekg çekimi işlemlerini yaparken bir sene sonra bu hastalardan bizatihi kendimizin sorumlu olacağı farkındalığı ile beraber henüz belki de acil intörnlüğünde ilk kez duyduğumuz order ilaçları ve acil müdahale anları... Her hekimin az çok aynı endişe aşamalarından geçtiği doğru, ancak bu acemilik endişesini kendi gayretlerimiz ile minimalize etmemiz mümkün:
Öğrenmenin Altın Kuralları: Okumak, Sormak, Gözlemlemek ve Talep Etmek:
Bunun için intörnlük ve atama öncesi yaz dönemleri büyük fırsat, o işlem yoğunlukları arasında yalnız gündelik işlemleri yaparak bir yılı ve dönemi bitirmiş olmamak için biraz kendimizin çaba sarf etmesi gerekiyor. Uygun anlarda bir EKG kitabı incelemiş olmak, vakalarla pekiştirici bir acil kitabını parça parça tamamlamış olmak, işinde ehil olduğunu gözlemlediğiniz ve kendisi ile beraber çalıştığınız asistanlara soru sormak, hangi ilacı neden verdiğini anlamak, hasta başka bir semptom ile gelseydi neler yapılabileceğini eklemek, kan gazı sonucunu teslim ederken nelerin önemli olduğunu belirtmek, bildiği reçete ve orderları sormak, güvenilir kaynaklardan kontr/endikasyon ve dozları teyit etmek ve şablon oluşturmak, çekimini yaptığınız ekg'yi yorumlayıp doğruluğunu teyit etmek, kimse sizi zorlamasa dahi müsait bir hemşireden veya stajyerden damaryolu açmayı öğretmesini rica etmek, ex hasta üzerinden entübasyon çalışması yapmak, eğitim ve uygulama videolarına bakmak... Tüm bunlar ilk etaptaki acemiliklerimizi kırmak ve ehil olabilmeyi öğrenmek için büyük fırsatlar. Elbette pratisyenliğin ilk ayları itibariyle soru sormayı değil iş yapabiliyor olmanız beklenebilecektir. Bu noktada da tıbbın her aşamasında öğrenilecek kısımlar olduğunu ve bunun için doğru kaynak taraması ile hem bilgi hem sizlere yaklaşımı uygun kıdemlilerinizi seçerek sormanız işlerinizi ve ilerlemenizi kolaylaştıracaktır.
Acilin Avantajı: Bilmeniz Gerekenlerin Esas Aciller ve İlk Yönetimleri Olması:
Acillerin gerek öğrenim gerek uygulama olarak en pratik ve belki de tercih edilebilir kısmı burası: Bilmemiz gerekenler uzmanlıkların ince ön tanı ve tedavileri değil, en hayati olanları ayırt edip temel tedavileri ile ilgili alanlara yönlendirebilmek.
Bunun için muhakkak bilmeniz gerekenler:
Trombüs ve Emboliler: Mİ ve eşlenikleri ( STMİ, NSTMİ, Wellens ve de Winter EKG'si, Yeni tanı LBBB ve Sgarbossa kriterleri, Tipik angina semptomları...) ve yükleme tedavisi, DVT, PE, SVO...
Kardiyak arrest ve pediatrik hastalar da dahil olmak üzere İKYD
Akut Solunum Yetmezlikleri: Akciğer Ödemi/ Plevral Efüzyon (KY, BY, Hipertansif AC ödemi, Siroz, Travmaya bağlı...), Astım/ KOAH atakları, Pulmoner Emboli, Yabancı cisim aspirasyonu...
Tansiyon /Pnömotoraks
Aort Disseksiyonu
Hipertansif Acil
Hemorajik/ İskemik SVO
Hiperkalemi başta olmak üzere elektrolit bozuklukları ve temel tedavileri
Hipoglisemi, Diyabetik Ketoasidoz...
Nöbet ile gelen hastaya yaklaşım
Anafilaksi
Akut batın hadiseleri, GİS kanamaları, Perforasyon
Travma hastasına yaklaşım ve fraktürler
İntoksikasyonlar/ 114
Major enfektif hadiseler: Sepsis, Pnömoni, Menenjit...
Tüm bunlar başlangıçta göz korkutucu gelmekle beraber bir miktar teorik ve pratik çaba ile acillerde ön tanı ve tedaviler olarak otomatikleşmekte. Unutmayınız, hayati durumlar söz konusu olduğunda aciller ilk başvurulan alandır ve temel müdahaleleri öğrenip uygulamak bizim sorumluluğumuzdadır.
Görev Yerine Ulaştın...
Nihayet kaygılı dhy atama bekleyişi sona erdi ve görev yerini öğrendin. Resmi tebligatın yayınlanması sonrasında ilgili sürede hastaneniz başhekimliği ve personel birimine başvurarak gerekli evrakların teslimi, kayıtlar ve epey çeşit şifre, e-imza temini, kaşelerin hazırlanması, tanıtım ve eğitim planları sonrası yavaştan ilk nöbetlerin yaklaşıyor, büyük oranda ilk birkaç nöbetinde yalnızca gözlemci pratisyensin. İşte tam bu noktada işleyişi öğrenmek ve müdahaleleri gözlemlemek için çok büyük bir fırsat. Temel bazı konular aynı olsa da bilgisayar uygulama, kan istemleri, konsültasyon süreçleri ve imkanları hastaneden hastaneye değişiklik gösterdiğinden bunları tek tek gözlemle ve müsait anlarında meslektaşlarına sor: Sistem kısayolları, adli rapor süreçleri, istirahat raporu, görüntüleme imkanları ve istemleri, en basitinden hitap şekilleri, nöbet sayısı ve alanları, uzman imkanı, danışma hatları, ölüm belgesi doldurma, sevk talebi ve belgeleri... Hatta yalnız sormakla kalma, iş başa düştüğünde unutmuş olmamak için o anda işaretlenen yerleri fotoğrafla, video çek ve örneğin sevk ve adli rapor yazılması gerektiğinde bir tanesini onların gözetiminde kendin doldurmayı talep et.
Reçete:
Reçete konusu başlangıçta insanı tedirgin edebilen ancak çok kısa bir süre sonra otomatikleşen bir konu. Teknolojinin de imkanlarıyla bazı güvenilir sitelerden, algoritmalardan ve UpToDate gibi kaynaklardan yardım almak, ilaç ve endikasyonlarınea prospektüslerine, gebelik ve laktasyon kategorilerine ulaşmak mümkün. Hatta başta yeşil alan reçeteleri olmak üzere işi hızlandırmak için reçete sisteminizde şablonlar oluşrturup gerektiğinde onlar üzerinde değişiklik yapmak iş kolaylaştırıcı. Ancak dikkat, reçete söz konusu olduğunda da hastalığın değil hastanın olduğunu, herkese aynı şeylerin yazılmaması gerektiğini biliniz. Ayrıca pratikte maalesef endikasyon dışı otomatik ilaç reçetelendirilmesi çok sık: Çoğu viral olan gastroenteritlerde metronidazol grubu eklenmemeli, centor kriterlerine göre viral üsye olan her duruma antibiyotik verilmemeli, başta çocuklar olmak üzere her öksürüğe antitusif, her burun tıkanıklığına dekonjestan verilmemeli mesela. Ayrıca reçete verilmeden önce muhakkak sorulup her epikrize de not edilmesi gerekenler mevcut: Bilinen ilaç allerjiniz var mı? Gebelik, Gebelik Şüphesi, Emzirme durumu var mı? Epilepsi, Parkinson, BY, DM... gibi bilinen ek hastalıkları var mı? Biz sormadan hastaların söylememe ihtimalleri yüksek olduğundan sorulması çok önemlidir. Çünkü bir hastaya allerjisi olan bir ilaç reçete veya order edilemez, gebe hastaya gebelik kategorisi uymayan veya emziren hastaya bebeğe toksik etkileri olabilecek bir ilaç (acil olmayan durumlar başta olmak üzere) verilemez, epilepsi... gibi hastalıkları olan kişilere her ilaç verilemez... Benzer bir durum order verme sürecinde de söz konusu. Burada bir ilave konu olarak hastanenizde bulunan veya endikasyonu içerisinde sırayla tercih edilebilecek ilaçları da ayrıca öğrenmek gerekmekte.
Hastane süreç ve delilleri: Epikrizler...
Sorumluluk işin içerisine girdiğinde ''yazılmamışın yapılmamış'' kabul edilebildiğini fark ettiğimiz o dönem. Başta kritik veya şüpheli durumlarda paragraf paragraf olabilmek üzere en gerekli halleriyle doldurmamız gereken o önemli notlar. Temel olarak şikayetleri, muayene bulguları, ilaç allerjileri, ek hastalıkları, operasyon öyküleri ve taburculuk notları( reçete ile taburcu edilmesi, tedavi redleri, firar veya sevk durumları, poliklinik başvuru önerisi...) Ve her acil başvurularında eklenmesi gereken o gerekli ve sihirli ifadeler: Hastalara acillerin anlatılması ve gerekli durumlarda tekrar başvurmaları gerektiğinin ifade ve not edilmesi. Örneğin göğüs ağrısı ile başlayan ve kontrol ekg , paag ve ardışık troponin sonuçlarıyla beraber kendisinde Mİ, pnömotoraks, diseksiyon ve PE dışlanmış hastada kardiyoloji önerisi ile beraber aciller anlatılmalıdır, karın ağrısında akut batın dışlanan hastada tekrar ağrırsa gelmesini söylemek önemlidir. Zira hastalar benzer semptomlarda "Acile gitmiştim zaten. önemli bir şey yokmuş" diye düşünebilirken aynı hastada ilk acil başvurunda gelişmemiş veya akut safhada kalmış bir durum bu kez gerçekten acile dönmüş olabilir. Acilciler olarak unutmayınız: Mükerrer başvurular daha detaylı incelenmeyi hak eder, bir kişiyi birden fazla kez acile getiren durumun altında gerçekten önemli bir neden olabilir!
Hasta Sevki:
Her pratisyen olarak atanılan hastane elbet büyük hastaneler değil. İçerisinde her branşın ve dahi acil uzmanının olmadığı, hatta bazen her görüntüleme ve kan gazı istemi dahi olmayan nice hastanelerde bulunmak mümkün. Böyle bir durumda 112 Koordinasyon ekibiyle sık sık görüşmemiz gerekebiliyor elbette. Bu durumlarda gerek muayene, gere ön tanı ve tanı durumlarını doğru oturtmak, hem de hangi hasta sevklik hangi hasta poliklinik önerisi ile taburculuk gerektirdiğini ayırt edebilmemiz kıymetli. Bu da acilleri bilmek ve zamanla hasta profilleri ile tanı- muayeneleri iyi oturtmaktan geçiyor. Danışmamız veya sevk etmemiz gereken hastalarda anamnez ve fizik muayene, patolojik laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarını, ek hastalıklarına epikriz bölümüne güzelce not ettikten sonra, hastane sisteminizdeki sevk bildirim formunu doldurduktan sonra 112'yi arıyoruz, iki kez "Koordinasyona bağlayabilir misiniz?" dedikten sonra 112 koordinasyon bölümüne ulaştığımızda ismimiz, unvanımız ve bulunduğumuz hastaneyi belirterek yeni sevk talebinde bulunduğumuzu ifade ediyoruz. (Ayrıca telefon numaranızı kaydettirdikten sonra direkt 132 numarasını tuşlayarak koordinasyona ulaşmamız da artık mümkün) Devamında hastayı, şikayet ve bulgularını, tetkik sonuçları ile beraber tanısını ilettikten sonra karşı merkez hastanelere ulaşan 112'nin bize geri dönüş yapmasını bekliyoruz. Sevk edilen hastaneyi öğrendikten sonra 112 gelene kadar hastanın sevk evrakını, tetkik ve görüntüleme sonuçlarını, varsa ekg ve konsültasyon çıktılarını zımbalayıp ön taraftaki sevk kağıdına hastanede uygulanan tedavi, gideceği hastane bilgileri ile kaşeleyip gelen 112 ekibine devir ve teslim ediyoruz. 112 danıştığı hastanede öneri ve poliklinik başvurusu ile dönüş yaptıklarını belirtirse, bizlerin de ısrarcı olması gereken acil bir durum yoksa hastaya belirtip epikrizine not alıyoruz. Böylece sevk sürecimiz tamamlanmış oluyor.
Boşvermişlik ile Paranoya Arasındaki ince çizgi: Öğrenim ve Tecrübe
Tanıları ve tedavileri ile acilleri öğrenmek yükümlülüğümüz. Bunun yanında elbette her hasta bize kitabi bilgiler halinde gelmiyor. Bazen geliş şikayetinden hiç beklemeyeceğiniz bir tanı işin sonunda karşınıza çıkıyor, bazen de o sonuca ulaşılamadan taburculuk veya arrest durumları oluşabiliyor: Yalnızca bulantı ile gelip pulmoner emboli veya toksik hepatit çıkanlar, parmak ucunda uyuşma şikayetinin nedeninin aort diseksiyonu veya fizik muayene bulguları oturmamış arteriyel embolisi olanlar... Dolayısıyla belirgin muayene bulgusu yoksa insanda o ihtimaller çeşitliliği içerisinde ya ileri görüntüleme isteği hepsiniya da tam tersi taburcu etme isteği arasında gidip gelen durumlar söz konusu olabiliyor. Burada elbette iyi bir anamnez ve muayene, akut patoloji düşünülmese dahi hastaları gözlemleme veya aciller anlatma durumu, temel tetkikleri yapmak bizler için yardımcı. Ancak tecrübe edindikçe daha isabetli bir araştırma beklentisinde olmamız gerekenler de mevcut: İçimize sinmeyen hastalar... Görevin ilk aylarında tıbbi ve hukuki korunma çabası ile bu sayı olması gerekenden fazla olabiliyor ancak bu yine de her kafa travması olan çocuğa veya her karın ağrısına tomografi istememiz için yeterli bir sebep değil. Bununla beraber fizik muayenede ustalaştıkça, çeşitli hasta profilleri gördükçe doğru yeterlilikte davranma potansiyelimiz artıyor.