Diyabetik ayak enfeksiyonu (DAE)

Genel Bilgiler

DAE, diyabet hastalarında kan glikozunun uzun süre yüksek kalması sonrası gelişen sinir hasarı, damar bozuklukları ve immun sistem fonksiyonlarında azalmanın sonucu olarak ayakta ortaya çıkan, bakteri kaynaklı ciddi bir enfeksiyondur. Tedavi edilmezse selülit, apse, osteomyelit, gangren ya da sepsise yol açabilir; uzuv kaybı ya da ölüm riski oluşturur.

Her diyabetik ayak yarası enfekte değildir, bu sekmede enfekte olmuş diyabetik ülserleri üzerinde durulacaktır.

DAE'nin tedavisi multidisiplinerdir ve yara bakımı, uygun antibiyotik ve gerekirse cerrahi girişim esastır. Ayrıca kan şekeri regülasyonu, iskemi varsa revaskularizasyonun sağlanması, nöropati varsa tedavi edilmesi gerekir.

Sepsis durumunda kan kültürlerin alınmasının ardından hızlı IV antibiyoterapi, bolus sıvı replasmanı ve masif debritman-amputasyon gerektirir. Sıralama önemlidir!

DAE sıklıkla polimikrobiyal olmakla birlikte yüzeyel, selülitin ön planda olduğu, ilk defa gelişen, daha önce antibiyotik gerektirmemiş lezyonlarda gram pozitif etkenler ağırlıktayken; daha derin, tendon-kemik gibi dokuları içeren, daha önce antibiyotik gerektiren lezyonların polimikrobiyal olma olasılığı ve gram negatif-anaerobik etkenlerin oranı artar. Orta ve şiddetli DAE'lerde anaerobik ve gram negatif kapsayıcılık ampirik olarak önerilir.

Ek Değerlendirmeler

Eşlik eden kemik tutulumu yani osteomiyelit olması tedavi süresini ve içeriğini değiştirecektir. Osteomiyelitin kesin tanısı kemik biyopsi kültürüyle konur ve bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bu sebeple osteomiyelit varlığını gösteren ek kriterler kullanılır.

1. Direkt grafide ya da MR'da osteomiyelitin uzman tarafından saptanması

• Her iki yöntemde de osteomiyelit varlığının gösterilmesinin tanı değeri yüksektir. Direkt grafinin negatif prediktif değerinin düşük olduğu ve akut osteomiyelitte başarılı olmadığı unutulmamalıdır.

2. MR'ın olmadığı durumlarda CT, sintigrafi ya da PET'te osteomiyelitin uzman tarafından saptanması

3. Kemiğin sinus traktıyla dışarı açılması

   • Kronik osteomiyelit için patognomoniktir.

4. Kemiğin ülser içinde görünüyor olması

5. Pozitif "probe-to-bone" testi

6. Ülsere alanın 2 cm'den geniş olması, 3 mm'den derin olması

7. Yaranın iyileştikten sonra tekrar kötüleşmesi ya da iyileşmesinin uzun sürmesi

8. CRP (>80 mg/L) ve sedimentasyonun (>70 mm/saat) ikisinin de yüksek olması

İlk 3 maddenin tanı değeri yüksekken diğerlerinin daha düşüktür.

MRSA'nın ve Pseudomonas'ın etken olarak düşünülmesi durumunda ampirik antibiyoterapi seçimi değişeceği için özel kriterler bulunmaktadır.

MRSA için

1. İnfeksiyonun ağır seyretmesi,

2. Altı haftadan uzun süredir iyileşmeyen yara bulunması,

3. Son 12 ay içinde hastaneye yatış öyküsü,

4. Uzun süreli antibiyotik kullanımı öyküsü,

5. Osteomyelit varlığı,

6. Daha önce MRSA kolonizasyonu veya infeksiyonu saptanmış olması,

7. MRSA prevalansının yüksek olduğu bölgelerde yaşamak

8. Diyaliz hastası olmak

9. Bakımevinde yaşamak

10. IV ilaç bağımlılığı

Pseudomonas için:

Pseudomonas için ampirik tedavi ne zaman düşünülmeli?

• Masere (ıslak, yumuşamış) ülserler Pseudomonas için yüksek risk taşır.

• Ayakların sürekli ıslak kalması,

• Suya, nemli ortamlara veya havuz-banyo benzeri alanlara sık maruziyet,

• Geçmiş kültürlerde Pseudomonas izolasyonu bulunması,

• Sıcak, tropik veya subtropik bölgelerde yaşamak,

• Orta veya şiddetli infeksiyonla başvuran hastalar.

Epidemiyolojik bulgular

• Sıcak iklimlerde diyabetik ayak ülserlerinden izole edilen patojenler içinde P. aeruginosa sıklıkla üst sıralarda yer alır.

• Örneğin, Kuzey Hindistan’da yapılan bir çalışmada 434 hastanın ilk kültürlerinde Pseudomonas %20 oranıyla en sık izole edilen bakteridir.

• Ülkemizde de Pseudomonas spp., diyabetik ayak infeksiyonlarında stafilokoklardan sonra ikinci sırada bildirilmektedir.

• Türkiye verilerinde çok ilaca direnç (ÇİD) oranı yaklaşık %30 olup, bu durum tedavi yetersizliğine bağlı mortalite ve amputasyon riskini artırır.

Ilıman iklimlerde durum farklıdır

• Ilıman bölgelerde, yukarıdaki risk faktörleri yoksa Pseudomonas’ın etken olması görece nadirdir.

• ABD’de beş şehir merkezinde yapılan bir çalışmada, osteomyelit dışlanan 292 diyabetik ayak infeksiyonu hastasının yalnızca %9’unda Pseudomonas izole edilmiştir.

• Bu izole edilme oranı daha çok:

  • İmmünsupresyon,

  • Son dönemde antibiyotik kullanımı ile ilişkilidir.

Klinik olarak değerlendirilmesi zor bir patojendir

• Pseudomonas saptanan hastaların önemli bir kısmının, Pseudomonas’ı kapsamayacak antibiyotiklerle dahi iyileşmesi, her izolasyonun gerçek patojen anlamına gelmediğini düşündürmektedir.

• Bu nedenle Pseudomonas izolasyonu her zaman tedaviyi zorunlu olarak o yöne genişletmek anlamına gelmez; klinik bağlam önemlidir.

DAE şiddetinin değerlendirilmesi

Pek çok skorlama vardır, burada nispeten daha çok önerilen SINBAD ve IDSA skorlamaları gösterilecektir.

SINBAD skorlamasında en fazla 6 puan alınabilir. 3 üzeri şiddetli DAE olarak değerlendirilir.

Tedavi

Öncelikle aşağıdaki kriterlerle hastanede yatış endikasyonu kontrol edilmelidir.

• Septik tablo

• Geniş spektrumlu IV antibiyoterapi endikasyonu

• Cerrahi işlem gerekliliği

• Yara bakımının evde yapılamayacak olması

  Ampirik tedavi planı

Hafif diyabetik ayak infeksiyonlarında:
Son dönemde antibiyotik kullanmamış, ılıman iklimlerde yaşayanlarda tedavi başlangıcında yalnızca aerobik Gram-pozitif bakterilere (beta-hemolitik streptokoklar ve S. aureus) yönelik bir ampirik antibiyotik seçimi genellikle yeterlidir.

Orta ve ağır infeksiyonlar:
Buna karşılık, son haftalar içinde antibiyotik kullanmış, kronik olarak infekte, ayağında ciddi iskemi bulunan veya infeksiyonu orta–ileri şiddette seyreden hastalarda başlangıç tedavisi daha geniş tutulmalıdır. Bu durumda, Gram-pozitif patojenlere yönelik tedaviye ek olarak yaygın görülen Gram-negatif etkenleri kapsayan bir rejim tercih edilir; nekrozun eşlik ettiği olgularda ise tedavinin zorunlu anaerobları da içermesi gerekir.

KAYNAKLAR:

https://www.uptodate.com/contents/search

https://www.klimikdergisi.org/tr/2024/03/28/diyabetik-ayak-yarasi-ve-infeksiyonunun-tanisi-tedavisi-onlenmesi-ve-rehabilitasyonu-ulusal-uzlasi-raporu-2024/

Paul Ince, Zulfiqarali G. Abbas, Janet K. Lutale, Abdul Basit, Syed Mansoor Ali, Farooq Chohan, Stephan Morbach, Jörg Möllenberg, Fran L. Game, William J. Jeffcoate; Use of the SINBAD Classification System and Score in Comparing Outcome of Foot Ulcer Management on Three Continents. Diabetes Care 1 May 2008; 31 (5): 964–967.