Koah Atağı

KOAH ATAĞINA YAKLAŞIM

KOAH HASTALARI NASIL BAŞVURUR?

Astım ve KOAH hastaları acil servise genellikle nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi ve wheezing (hırıltılı solunum) ile başvururlar. KOAH hastalarında ek olarak balgam miktarında artış, balgam renginde değişim ve ateş gibi bulgular enfeksiyon eşlik edebileceğini düşündürür. Astım hastalarında semptomlar genellikle episodik olurken, KOAH’ta tablo daha kronik ve progresif bir yapı gösterir.

KOAH'TA FİZİK MUAYENEDE DİKKAT EDİLECEKLER?

• Taşipne (≥ 25/dk), kullanıcı kasların belirgin kullanımı, paradoksal solunum gibi bulgular solunum distresini gösterir.

• Oskültasyonda ekspiryumda uzama, ronküs, wheezing sık görülen bulgulardır.

• KOAH hastalarında barrel chest (varil göğüs) deformitesi sık görülür.

• Letarji, bilinç değişikliği varsa mutlaka hiperkapni ve solunum yetersizliği düşünülmelidir.

KOAH HASTALARINDA GÖRÜNTÜLEME VE İSTENECEK TETKİKLER

• PA akciğer grafisi: Astımda genelde normaldir, KOAH’ta hiperlüsinasyon, diyafram düzleşmesi görülebilir. Enfeksiyon varsa infiltrasyon gözlenebilir.

• Toraks BT: Özellikle KOAH’ta diferansiyel tanı gerekiyorsa veya pnömoni dışlanacaksa kullanılır. Astımda rutin değildir.

• Kan gazı: Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz saptanmasında kritiktir. pH < 7.3 ise ciddi solunum bozukluğunu gösterir.

• Tam kan, CRP, prokalsitonin: Enfeksiyon varlığını değerlendiririz.

• Elektrolitler, troponin (yaşlılarda kardiyak olayları dışlamak için), D-dimer (PE ayırıcı tanısında) değerlendirilebilir.

HAFİF/ORTA ŞİDDETTEKİ KOAH ATAKLARINDA ACİL TEDAVİ

 İnhalasyon Tedavisi:

• Salbutamol (Ronkotol nebül): 2.5-5 mg nebülizer ile, 20 dakikada 1 olmak üzere ilk saatte 3 doz verilir.

• İpratropyum bromür (İpratom nebül): 0.5 mg, salbutamolle birlikte nebül yapılabilir.

 Sistemik Kortikosteroid:

• Metilprednizolon (Prednol 40 mg): 1-2 mg/kg IV; genelde 40-80 mg IV tek doz.

• Ağızdan kullanılacaksa: Precort tb 16 mg başlanabilir, 5-7 gün devam edilir.

 Oksijen Tedavisi:

• SpO₂ hedefi astımda %94-98, KOAH’ta %88-92 olacak şekilde oksijen başlanır.

• KOAH hastalarında oksijen aşırı verilirse hiperkapni artabilir, dikkatli olunmalıdır.

1. Ciddi Atağın Yönetimi / Yoğun Bakım Endikasyonları

2. Yatış Gerektiren Durumlar:

• Nabız > 120, solunum sayısı > 30/dk, SpO₂ < %90, konuşmakta zorlanma

• Hiperkapni (PaCO₂ > 50 mmHg), pH < 7.3

• Bilinç bozukluğu, yetersiz oral alım

• NİMV başarısızlığı veya kontrendikasyonu

 Yoğun Bakım Endikasyonları:

• Şiddetli solunum yetmezliği

• NİMV’ye rağmen bozulma

• İleri yaş, çoklu komorbidite, sepsis, hemodinamik instabilite

 6. Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NİMV) Endikasyonları

• KOAH alevlenmelerinde hiperkapnik solunum yetmezliği (PaCO₂ > 45 mmHg, pH < 7.35)

• Astımda rutin önerilmez; ancak seçilmiş vakalarda deneyimli merkezlerde denenebilir.

• Hasta bilinçli, kooperatif ve hava yolunu koruyabiliyor olmalı.

7. İnvaziv Mekanik Ventilasyon (İMV) Endikasyonları

• pH < 7.25, PaCO₂ artışı, artan yorgunluk ve bilinç bozukluğu

• Kardiyak arrest, ciddi aritmi, aspirasyon

• NİMV başarısızlığı sonrası

8. Antibiyotik Kullanımı (KOAH için)

• Sadece enfeksiyon düşünülüyorsa antibiyotik endikasyonu vardır.

• Klamoks (Amoksisilin-Klavulanat) 1 gr PO 2x1

• Aksef (Sefuroksim) 500 mg PO 2x1

• Yatışta: Seftriaxon (Forsef IM/IV) 1-2 gr IV

• Makrolid alerjisi yoksa: Azax (Azitromisin) 500 mg PO 1x1

9. Taburculuk ve Planlama

• Semptomları gerileyen, oksijen satürasyonu normal, oral alımı yeterli olan, sosyal desteği olan hastalar taburcu edilebilir.

• Kortikosteroid tedavisine oral devam (Prednol tbl), inhaler tedavi sürdürülmeli.

• Sigara bırakma, pulmonoloji takibi önerilmeli.

10. Görüntüleme Bulguları

• PA akciğer grafisinde KOAH’ta hiperinflasyon, astımda genellikle normaldir.

• BT Toraks:

  • KOAH’ta hava tuzaklanması, amfizem alanları

  • Astımda nadiren kullanılır, diferansiyel tanıda yer alabilir

• Pnömoni varsa konsolidasyon, kitle, plevral efüzyon gibi bulgular değerlendirilir.

Tedavi planı her hastanın klinik tablosuna göre şekillendirilmeli, özellikle solunum yetmezliği belirtileri erkenden fark edilip müdahale edilmelidir.

KAYNAKLAR

1. GOLD 2024 – KOAH Yönetim Raporu

2. GINA 2024 – Astım Yönetim Raporu

3. Tintinalli's Emergency Medicine, 9. Baskı

4. Rosen's Emergency Medicine, 9. Baskı

5. UpToDate – Acute Exacerbation of COPD and Asthma (2023)

Sık Sorulan Sorular: KOAH ATAĞI

1. KOAH hastaları acil servise genellikle hangi şikâyetlerle başvurur?
   Nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi ve hırıltılı solunum (wheezing) en sık başvuru nedenleridir. Ek olarak, balgam miktarında artış, balgam renginde değişim ve ateş enfeksiyon eşlik edebileceğini düşündürür.

2. Fizik muayenede hangi bulgular dikkat çekicidir?

• Taşipne (≥ 25/dk), yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksal solunum

• Oskültasyonda ekspiryum uzaması, ronküs, wheezing

• Varil göğüs (barrel chest) deformitesi

• Letarji veya bilinç değişikliği hiperkapni ve solunum yetersizliğini düşündürür

3. KOAH atağında hangi tetkikler istenir?

• PA akciğer grafisi: KOAH’ta hiperlüsinasyon, diyafram düzleşmesi; astımda genellikle normal

• Toraks BT: Diferansiyel tanı veya pnömoni şüphesi

• Kan gazı: Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz saptanması için

• Tam kan, CRP, prokalsitonin: Enfeksiyon değerlendirmesi

• Elektrolitler, troponin, D-dimer: Özellikle yaşlılarda veya PE şüphesinde

4. Hafif ve orta şiddetteki KOAH atağında acil tedavi nasıl yapılır?

• İnhalasyon tedavisi: Salbutamol nebül (2.5-5 mg, ilk saatte 3 doz), İpratropyum bromür (0.5 mg, salbutamol ile birlikte)

• Sistemik kortikosteroid: Metilprednizolon 40-80 mg IV veya oral Precort 16 mg, 5-7 gün

• Oksijen: KOAH’ta SpO₂ hedefi %88-92; aşırı oksijen hiperkapni riskini artırır

5. Ciddi KOAH atağı veya yoğun bakım endikasyonları nelerdir?

• Nabız >120, solunum >30/dk, SpO₂ <90%, konuşmada güçlük

• Hiperkapni (PaCO₂ >50 mmHg), pH <7.3

• Bilinç bozukluğu, yetersiz oral alım

• NİMV başarısızlığı veya kontrendikasyonu

• İleri yaş, çoklu komorbidite, sepsis, hemodinamik instabilite

6. Non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) ne zaman uygulanır?
   Hiperkapnik solunum yetmezliği (PaCO₂ >45 mmHg, pH <7.35) olan KOAH hastalarında, hasta bilinçli ve kooperatif ise uygulanır. Astımda rutin önerilmez.

7. İnvaziv mekanik ventilasyon (İMV) ne zaman gereklidir?

• pH <7.25, artan PaCO₂, yorgunluk ve bilinç bozukluğu

• Kardiyak arrest, ciddi aritmi, aspirasyon

• NİMV başarısızlığında

8. KOAH atağında antibiyotik kullanımı ne zaman önerilir?
   Sadece enfeksiyon şüphesinde:

• Hafif: Amoksisilin-klavulanat veya Sefuroksim

• Yatışta: Seftriakson IV

• Makrolid alerjisi yoksa Azitromisin de kullanılabilir

9. Taburculuk ve takip planı nasıl olmalıdır?

• Semptomlar gerileyen, SpO₂ normal, oral alımı yeterli ve sosyal desteği olan hastalar taburcu edilebilir

• Oral kortikosteroid ve inhaler tedavi sürdürülmeli

• Sigara bırakma ve pulmonoloji takibi önerilir

10. Görüntüleme bulguları nelerdir?

• PA akciğer grafisi: KOAH’ta hiperinflasyon, astımda genellikle normal

• BT toraks: KOAH’ta hava tuzaklanması, amfizem alanları; astımda nadiren kullanılır, pnömoni veya kitle ayırıcı tanısı için değerlendirilir