YAŞLILARDA ASPİRİN PROFİLAKSİSİ

Aspirin, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde uzun yıllardır kullanılan bir ilaçtır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, özellikle yaşlı bireylerde aspirin profilaksisinin fayda-risk dengesinin yeniden değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Yeni veriler, aspirinin ölümcül olmayan kalp krizi ve inme gibi olaylardaki göreceli faydasının önceki yıllara kıyasla daha az belirgin olduğunu ortaya koymaktadır.

ASPREE ÇALIŞMASI

ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) çalışmasında yaklaşık 20.000 yaşlı birey, 100 mg aspirin ve plasebo gruplarına randomize edilerek ortalama 5 yıl boyunca izlenmiştir.

Temel Bulgular

• Birincil sonlanım noktası (tüm nedenlere bağlı ölüm, demans veya fiziksel engellilik):

  • Aspirin grubunda yılda 1000 kişide 21,5 olay,

  • Plasebo grubunda yılda 1000 kişide 21,2 olay görülmüştür (p = 0,79).

Bu sonuç, aspirinin yaşlı bireylerde genel mortalite veya fonksiyonel kayıplar üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını göstermektedir.

İkincil Bulgular

• Majör kanama oranı aspirin grubunda anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur (8,6 vs. 6,2 olay / 1000 kişi-yılı, p < 0,001).

• İntrakraniyal kanama (2,5 vs. 1,7 / 1000 kişi-yılı, p < 0,05) ve üst gastrointestinal kanama (2,1 vs. 1,1 / 1000 kişi-yılı, p < 0,05) oranları aspirin kullananlarda anlamlı şekilde artmıştır.

• Kardiyovasküler olay sıklığı iki grup arasında benzer bulunmuştur (10,7 vs. 11,3 / 1000 kişi-yılı, p = NS).

• Tüm nedenlere bağlı mortalite (%5,9 vs. %5,2, p < 0,05) ve kanser mortalitesi (%3,1 vs. %2,3, p < 0,05) aspirin grubunda anlamlı şekilde yüksektir.

ARRIVE ÇALIŞMASI

ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) çalışmasında 12.000’in üzerinde orta riskli birey, aspirin ve plasebo gruplarına randomize edilerek yaklaşık 10 yıl takip edilmiştir.

Bulgular

• Birincil sonlanım noktası:

  • Aspirin grubunda %4,29,

  • Plasebo grubunda %4,48 olarak bulunmuştur (HR 0,96; p = 0,60).
    Bu, aspirinin orta riskli hastalarda kardiyovasküler olayları anlamlı düzeyde azaltmadığını göstermektedir.

• Gastrointestinal kanama:

  • Aspirin grubunda %0,97,

  • Plasebo grubunda %0,46’dır (HR 2,11; p = 0,0007).
    Aspirin, GİS kanama riskini yaklaşık iki katına çıkarmaktadır.

• Ciddi advers olaylar her iki grupta benzer oranda görülmüştür (yaklaşık %20). Ancak tedaviye bağlı advers olaylar aspirin grubunda anlamlı olarak daha yüksektir (%16,75 vs. %13,54, p < 0,0001).

• Mortalite oranları (aspirin %2,55 vs. plasebo %2,57) arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

Sonuç olarak, orta derecede kardiyovasküler riske sahip genç hastalarda aspirin profilaksisi fayda sağlamamıştır.

ASCEND ÇALIŞMASI

ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) çalışması, kardiyovasküler hastalığı olmayan diyabetli bireylerde aspirinin etkilerini değerlendirmiştir.

Kalp Yetmezliği Üzerine Etkiler

• Aspirin ve plasebo grupları arasında kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya hastaneye yatış oranları benzer bulunmuştur (%3,4 vs. %3,4, p = 0,85).

İkincil Bulgular

Aspirin, diyabetli bireylerde majör kardiyovasküler olaylarda %12 rölatif azalma sağlarken, majör kanama oranını %29 artırmıştır.
Mutlak risk azalması %1,1, majör kanama açısından mutlak risk artışı ise %0,9 olarak saptanmıştır. Bu veriler, fayda ile riskin birbirine oldukça yakın olduğunu göstermektedir.

ASPİRİN VE DEMANS İLİŞKİSİ

ASPREE çalışmasının alt analizlerinde, aspirin kullanımının demans gelişimi üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

TROMBOKSAN VE RİSK İLİŞKİSİ

Aspirin tedavisi, trombosit kaynaklı tromboksan A2 üretimini inhibe ederek etki gösterir. ASCEND çalışmasında başlangıçta yüksek tromboksan B2 düzeylerine sahip hastalarda majör vasküler olay ve revaskülarizasyon riskinin artmış olduğu, ancak kanserle ilişkisinin bulunmadığı saptanmıştır.

GENEL SONUÇ

Yapılan büyük ölçekli randomize çalışmalara göre:

• Aspirin, düşük ve orta riskli bireylerde kardiyovasküler olayları anlamlı ölçüde azaltmamaktadır.

• Majör kanama ve gastrointestinal kanama riski ise belirgin olarak artmaktadır.

• Yaşlı bireylerde, aspirin profilaksisi yalnızca dikkatle seçilmiş hastalarda düşünülmelidir.

• Tedavi kararı, kardiyovasküler risk ile kanama riski dengesi göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir.

Kaynaklar

1. ASPREE Clinical Trial - ACC

2. Gaziano JM, et al. Lancet. 2018;392(10152):1036-1046.

3. ASCEND Clinical Trial - ACC

Sıkça Sorulan Sorular (SSS)

Yaşlılarda aspirin profilaksisi nedir?

Yaşlılarda aspirin profilaksisi, kalp krizi veya inme gibi kardiyovasküler olayların önlenmesi amacıyla düşük doz aspirin (genellikle 100 mg/gün) kullanılmasıdır. Ancak yeni klinik çalışmalar, bu uygulamanın yaşlı bireylerde faydadan çok zarara neden olabileceğini göstermektedir.

Aspirin yaşlılarda kardiyovasküler olayları önler mi?

ASPREE, ARRIVE ve ASCEND gibi büyük ölçekli çalışmalar, aspirinin yaşlı ve orta riskli bireylerde kalp krizi veya inme sıklığını anlamlı düzeyde azaltmadığını ortaya koymuştur. Özellikle 70 yaş üzeri kişilerde, fayda oldukça sınırlı bulunmuştur.

ASPREE çalışması neyi göstermiştir?

ASPREE çalışmasında 70 yaş üzeri 20.000’den fazla birey 5 yıl izlenmiş ve aspirin grubunda ölüm, demans veya fiziksel engellilik oranlarında plaseboya kıyasla fark bulunmamıştır. Ancak majör kanama, intrakraniyal ve gastrointestinal kanama oranları aspirin kullananlarda belirgin şekilde artmıştır.

Aspirin yaşlılarda kanama riskini artırır mı?

Evet. ASPREE ve ARRIVE çalışmalarında, aspirin kullanan bireylerde majör kanama, intrakraniyal kanama ve gastrointestinal kanama oranları anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle aspirin profilaksisi kararı, kanama riski dikkatle değerlendirilerek verilmelidir.

ARRIVE çalışmasının sonucu nedir?

ARRIVE çalışması, 12.000’in üzerinde orta riskli bireyde aspirin profilaksisinin kalp-damar olaylarını azaltmadığını göstermiştir. Buna karşın gastrointestinal kanama riski aspirin grubunda yaklaşık iki kat artmıştır (%0,97 vs. %0,46).

ASCEND çalışması neyi değerlendirmiştir?

ASCEND çalışması, diyabetli ancak kardiyovasküler hastalığı olmayan bireylerde aspirinin etkisini incelemiştir. Aspirin, majör kardiyovasküler olaylarda %12 rölatif azalma sağlasa da, majör kanama oranını %29 artırmıştır. Mutlak fayda ile zarar oranı birbirine oldukça yakındır.

Aspirin demans riskini etkiler mi?

ASPREE çalışmasının alt analizleri, aspirin kullanımının demans gelişimi üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını göstermiştir. Aspirin ne demans riskini azaltmış ne de artırmıştır.

Aspirin hangi mekanizma ile etki eder?

Aspirin, trombositlerde tromboksan A2 üretimini inhibe ederek antitrombosit etki gösterir. Böylece pıhtı oluşumunu azaltır; ancak aynı mekanizma nedeniyle kanama riskini de artırır.

Yaşlılarda aspirin kullanımı kimlere önerilir?

Aspirin profilaksisi, yalnızca yüksek kardiyovasküler riske sahip ancak kanama riski düşük seçilmiş yaşlı hastalarda düşünülebilir. Karar bireyselleştirilmelidir ve her hasta için fayda-zarar dengesi ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Aspirin genel mortaliteyi etkiler mi?

ASPREE çalışmasında, aspirin grubunda tüm nedenlere bağlı mortalite ve kanser mortalitesi plasebo grubuna kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle yaşlılarda rutin aspirin kullanımı önerilmemektedir.