Astım Atağı

ASTIM ATAĞINA ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM

Klinik Başvuru ve Değerlendirme

Astım ve KOAH hastaları acil servise genellikle nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi ve wheezing (hırıltılı solunum) ile başvururlar. KOAH hastalarında ek olarak balgam miktarında artış, balgam renginde değişim ve ateş gibi bulgular enfeksiyon eşlik edebileceğini düşündürür. Astım hastalarında semptomlar genellikle episodik olurken, KOAH’ta tablo daha kronik ve progresif bir yapı gösterir.

Klinik Muayene ve Acil Değerlendirme

• Taşipne (≥ 25/dk), kullanıcı kasların belirgin kullanımı, paradoksal solunum gibi bulgular solunum distresini gösterir.

• Auskültasyonda ekspiryumda uzama, ronküs, wheezing sık görülen bulgulardır.

• KOAH hastalarında barrel chest (varil göğüs) deformitesi sık görülür.

• Letarji, bilinç değişikliği varsa mutlaka hiperkapni ve solunum yetersizliği düşünülmelidir.

Görüntüleme ve Tetkikler

• PA akciğer grafisi: Astımda genelde normaldir, KOAH’ta hiperlüsinasyon, diyafram düzleşmesi görülebilir. Enfeksiyon varsa infiltrasyon gözlenebilir.

• Toraks BT: Özellikle KOAH’ta diferansiyel tanı gerekiyorsa veya pnömoni dışlanacaksa kullanılır. Astımda rutin değildir.

• Kan gazı: Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz saptanmasında kritiktir. pH < 7.3 ise ciddi solunum bozukluğunu gösterir.

• Tam kan, CRP, prokalsitonin: Enfeksiyon varlığını değerlendiririz.

• Elektrolitler, troponin (yaşlılarda kardiyak olayları dışlamak için), D-dimer (PE ayırıcı tanısında) değerlendirilebilir.

Acil Tedavi – Hafif ve Orta Şiddetli Ataklar

 İnhalasyon Tedavisi:

• Salbutamol (Ronkotol nebül): 2.5-5 mg nebülizer ile, 20 dakikada 1 olmak üzere ilk saatte 3 doz verilir.

• İpratropyum bromür (İpratom nebül): 0.5 mg, salbutamolle birlikte nebül yapılabilir.

 Sistemik Kortikosteroid:

• Metilprednizolon (Prednol 40 mg): 1-2 mg/kg IV; genelde 40-80 mg IV tek doz.

• Ağızdan kullanılacaksa: Precort tb 16 mg başlanabilir, 5-7 gün devam edilir.

 Oksijen Tedavisi:

• SpO₂ hedefi astımda %94-98, KOAH’ta %88-92 olacak şekilde oksijen başlanır.

• KOAH hastalarında oksijen aşırı verilirse hiperkapni artabilir, dikkatli olunmalıdır.

Ciddi Atağın Yönetimi / Yoğun Bakım Endikasyonları

Yatış Gerektiren Durumlar:

• Nabız > 120, solunum sayısı > 30/dk, SpO₂ < %90, konuşmakta zorlanma

• Hiperkapni (PaCO₂ > 50 mmHg), pH < 7.3

• Bilinç bozukluğu, yetersiz oral alım

• NİMV başarısızlığı veya kontrendikasyonu

 Yoğun Bakım Endikasyonları:

• Şiddetli solunum yetmezliği

• NİMV’ye rağmen bozulma

• İleri yaş, çoklu komorbidite, sepsis, hemodinamik instabilite

 Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NİMV) Endikasyonları

• KOAH alevlenmelerinde hiperkapnik solunum yetmezliği (PaCO₂ > 45 mmHg, pH < 7.35)

• Astımda rutin önerilmez; ancak seçilmiş vakalarda deneyimli merkezlerde denenebilir.

• Hasta bilinçli, kooperatif ve hava yolunu koruyabiliyor olmalı.

İnvaziv Mekanik Ventilasyon (İMV) Endikasyonları

• pH < 7.25, PaCO₂ artışı, artan yorgunluk ve bilinç bozukluğu

• Kardiyak arrest, ciddi aritmi, aspirasyon

• NİMV başarısızlığı sonrası

Taburculuk ve Planlama

• Semptomları gerileyen, oksijen satürasyonu normal, oral alımı yeterli olan, sosyal desteği olan hastalar taburcu edilebilir.

• Kortikosteroid tedavisine oral devam (Prednol tbl), inhaler tedavi sürdürülmeli.

• Sigara bırakma, pulmonoloji takibi önerilmeli.

Görüntüleme Bulguları

• PA akciğer grafisinde KOAH’ta hiperinflasyon, astımda genellikle normaldir.

• BT Toraks:

  • KOAH’ta hava tuzaklanması, amfizem alanları

  • Astımda nadiren kullanılır, diferansiyel tanıda yer alabilir

• Pnömoni varsa konsolidasyon, kitle, plevral efüzyon gibi bulgular değerlendirilir.

Tedavi planı her hastanın klinik tablosuna göre şekillendirilmeli, özellikle solunum yetmezliği belirtileri erkenden fark edilip müdahale edilmelidir.

KAYNAKLAR

1. GOLD 2024 – KOAH Yönetim Raporu

2. GINA 2024 – Astım Yönetim Raporu

3. Tintinalli's Emergency Medicine, 9. Baskı

4. Rosen's Emergency Medicine, 9. Baskı

5. UpToDate – Acute Exacerbation of COPD and Asthma (2023)