EPİSTAKSİS (BURUN KANAMASI)

Epistaksis (Burun Kanaması) Nedir?

Epistaksis, toplumun yaklaşık %60’ında görülebilen yaygın bir durumdur. Çoğu burun kanaması basit ve kendiliğinden geçici olsa da, bazı vakalarda kontrol altına alınması güç olabilir. Burun ve geniz bölgesinin temel anatomisini bilmek ve birkaç etkili kanama durdurucu yöntemi bilmek, bu durumlarla karşılaşıldığında oldukça faydalıdır.

Bu içerikte yetişkinlerde görülen epistaksis ele alınmaktadır. Çocuklarda epistaksis farklı değerlendirilir.

Epidemiyoloji

Araştırmalara göre, yetişkinlerin %60’ı yaşamları boyunca en az bir kez burun kanaması geçirir, ancak yalnızca %10’dan azı tıbbi yardım alır. Burun kanaması kulak burun boğaz hastalıklarında sık hastane başvuru nedenidir fakat cerrahi müdahale nadiren gereklidir.

Epistaksis vakalarının çoğu ya 10 yaşından önce ya da 45-65 yaş aralığında görülür. İleri yaşlarda hastaneye yatış oranı artar. 49 yaş öncesinde erkeklerde daha sık görülürken, bu yaştan sonra cinsiyetler arasında fark azalır. Bu durumun kadınlarda östrojenin burun mukozasına koruyucu etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Kış aylarında epistaksis daha sık görülür. Bu mevsimsel artışta üst solunum yolu enfeksiyonları, alerjik rinit ve havadaki nemin azalmasına bağlı mukozal değişiklikler etkilidir.

Burun Anatomisi ve Kanama Tipleri

Burun kanamaları, kanamanın kaynağına göre ön ve arka olmak üzere ikiye ayrılır.

➤ Ön Burun Kanamaları

En sık karşılaşılan burun kanaması türüdür. Genellikle burun septumunun ön kısmında yer alan Kiesselbach pleksusu adı verilen damar ağı bölgesinden kaynaklanır. Bu bölgedeki damarlar yüzeyseldir ve kolayca travmaya uğrayabilir.

➤ Arka Burun Kanamaları

Daha nadir görülür ancak genellikle daha şiddetlidir. Kanama sıklıkla sfenopalatin arterin posterolateral dallarından kaynaklanır. Bu tip kanamalarda genellikle acil servise başvuru ve uzman değerlendirmesi gerekir.

Burun Kanamasının Nedenleri

• Burun karıştırma: Mukozayı zedeleyerek kanamaya yol açabilir.

• Kuru hava: Özellikle kaloriferli ortamlarda mukoza kurur ve çatlayabilir.

• Üst solunum yolu enfeksiyonları ve alerjik rinit: Mukozada kanlanma artışı ile küçük travmalar bile yoğun kanamalara neden olabilir.

• Yabancı cisim: Kanama, kötü kokulu akıntı ile birlikteyse düşünülmelidir.

• Travma: Yüz bölgesine alınan darbeler burun kanamasına yol açabilir.

• Kronik burun içi irritasyonlar: Kokain kullanımı veya burun içi ilaçların uzun süreli kullanımı.

• Antikoagülanlar (kan sulandırıcılar): Özellikle warfarin gibi ilaç kullanan hastalarda daha sık ve uzun süren kanamalar görülebilir.

• Kalıtsal kanama bozuklukları: Hemofili, Von Willebrand hastalığı gibi durumlarda epistaksis ilk bulgu olabilir.

• Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı): Burun mukozasında kırılgan damar yapıları ile karakterizedir.

• Tümörler: Burun veya geniz bölgesindeki tümörler epistaksisle kendini gösterebilir.

• Hipertansiyon: Uzun süreli yüksek tansiyon burun damarlarının yapısını bozarak kanama riskini artırır.

• Nazal steroid kullanımı: Alerji tedavisinde sık kullanılan spreyler mukozayı tahriş ederek epistaksise neden olabilir.

• Alkol kullanımı: Vazodilatasyona bağlı kanama riski artar.

• Kalp yetmezliği: Özellikle tekrarlayan burun kanamalarında risk faktörüdür.

Burun Kanamasının Değerlendirilmesi (Epistaksis)

İlk Değerlendirme

Burun kanaması olan bir hastada ilk yapılması gerekenler; hava yolunun açıklığını değerlendirmek, kan dolaşımının stabil olup olmadığını kontrol etmek ve gerekirse acil kulak burun boğaz (KBB) uzmanına danışmaktır. Ciddi kanamalarda hava yolu müdahalesi ve damar içi sıvı desteği gerekebilir.

Hastanın genel görünümünün iyi olması, hayati bulgularının normal olması ve solunumun düzgün olması, hekimin doğrudan burun kanamasına odaklanabileceğini gösterir.

Hastadan Alınması Gereken Bilgiler

Hikâyede aşağıdaki durumlar sorgulanmalıdır:

• Kanamaya yatkınlık oluşturabilecek hastalıklar (tümörler, kanama bozuklukları, karaciğer hastalığı, HIV, burun içi kokain kullanımı)

• Yakın zamanda geçirilmiş travma, ameliyat ya da kullanılan ilaçlar (örneğin aspirin, warfarin, klopidogrel, burun spreyi olarak steroidler)

• Kanamanın zamanı, sıklığı ve şiddeti

• Eşlik eden kronik hastalıklar (örneğin kalp yetmezliği, KOAH) ve kan kaybına bağlı belirtiler (göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi)

Laboratuvar Tetkikleri

Her hastada rutin olarak PT-INR (pıhtılaşma testi) yapılması gerekmez. Ancak kan sulandırıcı kullananlarda bu test istenmelidir. Ciddi ve uzun süren kanamalarda hematokrit ölçümü, kan grubu tespiti ve damar yolu açılarak sıvı desteği önerilir.

İlk Müdahale: Tamponaj

Eğitilmiş bir hasta, kendi başına kanamayı durdurabilir. Uygulanacak basit adımlar şunlardır:

1. Burnunu sümkürerek pıhtı ve taze kanı temizler.

2. Oksimetazolin (örn: Rhinfant Burun Spreyi, erişkinde %0.05, çocukta %0,025) burun içine sıkılır.

3. Burun kanatları burun kemiğine doğru sıkıca bastırılarak 10-15 dakika boyunca aralıksız tutulur.

Bu yöntem, burun ön kısmındaki kanamalarda oldukça etkilidir. Ayrıca hastaya:

• Öne eğilerek oturma, kanı yutmaktan kaçınma

• Kanayan buruna pamuk yerleştirme

• Ağıza dolan kanın dışarı tükürülmesi

• Burun köprüsüne soğuk kompres uygulama gibi yöntemler de öğretilmelidir.

Kaygılı hastalara gerekirse düşük dozda anksiyolitik (örneğin lorazepam) uygulanabilir.

🔍Yüksek tansiyonun ani düşürülmesiyle kanamanın durdurulabileceği öne sürülse de, bu yöntem bilimsel olarak yeterince desteklenmemektedir. Hipertansif acil durum yoksa tansiyon ilaçlarıyla müdahale önerilmez.

ANTERİOR EPİSTAKSİS TEDAVİSİ

Kanamanın Basit Önlemlerle Durması

Hafif anterior burun kanamaları, klinik değerlendirmeden önce kendiliğinden durabilir veya ilk baskı uygulamalarıyla (tamponad) kontrol altına alınabilir. Eğer kanama durmuşsa ve belirgin bir kaynak görülmüyorsa, tekrar başlamadığı sürece burun tamponlanmasına gerek yoktur.

Bu gibi hastalar yaklaşık 30 dakika gözlemlenir. Ardından burun mukozasına üç gün boyunca günde üç kez antibiyotikli merhem (parmak ucu ya da pamuklu çubukla) sürmeleri önerilir. Genç hastalarda tekrarlama oranı düşüktür; bu nedenle tekrarlamayan olgularda tampon yerleştirilmeden takip yeterli olabilir.

Koterizasyon (Yakma)

Eğer kanama odağı gözle görülebiliyorsa, ilk tercih kimyasal ya da elektriksel koter ile durdurmadır. Kimyasal koterizasyon genellikle gümüş nitrat çubuklarıyla yapılır. Uygulama, uygun anestezinin ardından çevre dokudan başlanarak merkeze doğru yapılır. İşlem sırasında geniş alanların yakılmaması gerekir. Aksi halde burunda yara ya da delik oluşabilir. Aynı seansta burun septumunun her iki tarafı asla koterize edilmemelidir.

Gümüş nitrat, nemli ama kanamasız bir yüzeyde etkilidir. Kanamanın yoğun olduğu durumlarda önce basınçla durdurulmalı veya oksimetazolin gibi damar büzücü ajanlar kullanılmalıdır.

Burun Tamponları

Koterizasyona yanıt vermeyen olgularda, sıradaki adım burun tamponu uygulamasıdır. En yaygın kullanılan ürünlerden biri Merocel tamponlardır. Bu tamponlar antiseptik özellikteki köpük materyalden üretilmiştir.

Tampon uygulanmadan önce burun içine lokal anestezik ve damar büzücü ilaçlar sıkılır. Merocel tampon mupirosin merhemle kaplanarak burun tabanına yerleştirilir. Ardından yaklaşık 10 mL serumla şişirilerek tampon genişletilir. Geniş burunlar iki tamponla doldurulabilirken, dar burunlar için pediatrik tampon kullanılabilir.

Gazlı Bezle Burun Paketleme

Gazlı bezle paketleme daha çok deneyim gerektirir. Petrolatum veya bismut içeren özel gazlar, burun boşluğuna tabaka tabaka yerleştirilir. Uygulama bayonet forsepsle yapılır ve burun tamamen doluncaya kadar devam eder.

Balon Kateterler

Özellikle deneyimsiz klinisyenler için, balonlu kateterler gazlı paketlemeye göre daha kolaydır. Rapid Rhino gibi ürünler, burun boşluğuna kolayca yerleşir. CMC (karboksimetil selüloz) içerikli yapıları sayesinde kanamayı durdurmaya yardımcı olurlar.

Uygulama öncesi kateter 30 saniye steril suda bekletilir, ardından burun içine yerleştirilir ve hava ile şişirilir. Bu sistemler, geleneksel tamponlar kadar etkilidir ve genellikle daha az rahatsızlık verirler.

Trombosit Aktifleştirici Jel ve Köpükler

Yeni geliştirilen ürünler arasında Floseal, Surgicel, Gelfoam gibi pıhtılaştırıcı ürünler yer alır. Özellikle Floseal, anterior kanamalarda yüksek başarı oranlarına sahiptir ve hastalar tarafından daha konforlu bulunur. Bu ürünler direkt kanama bölgesine uygulanır ve yaklaşık bir dakika baskı uygulanarak yerleştirilir.

Bu Tedavilere Rağmen Devam Eden Kanama

Eğer tek taraflı tampon işe yaramazsa, karşı burun deliği de tamponlanabilir. Çift taraflı tamponlama başarısız olursa, posterior kaynaklı bir kanama düşünülmelidir. Bu durumda hastanın hastaneye yatırılması ve kulak burun boğaz uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekebilir.

Antibiyotik Kullanımı ve Toksik Şok Sendromu

Burun tamponlaması sonrası nadir de olsa toksik şok sendromu (TSS) gelişebilir. Bu nedenle bazı klinisyenler önlem olarak antibiyotik önerir. Ancak bu yaklaşımın etkinliği kanıtlanmamıştır ve antibiyotik kullanımıyla ilgili karar, hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Yüksek riskli (örneğin diyabetli, yaşlı, bağışıklığı baskılanmış) hastalara antibiyotik verilebilir. Gerekirse amoksisilin-klavulanat (örn Klamoks 1000 mg tb S:2x1) veya birinci kuşak sefalosporin (örn: Eqizolin im ampul 500 mg S:2x1) tercih edilebilir.

Takip ve İzlem

Burun tamponu yerleştirilen hastalar, 24–48 saat içinde tekrar değerlendirilmelidir. Tampon çıkarılmadan önce serum fizyolojik ile nemlendirilmesi hastaya konfor sağlar. Eğer hasta stabil ve komplikasyonsuzsa, kulak burun boğaz uzmanına sevk gerekmeyebilir.

Önleme

Basit anterior kanama geçirmiş hastalar nemli bir ortamda uyumalıdır. Geceleri nemlendirici kullanımı faydalı olabilir. Burun içine antibakteriyel merhemler (örn: Balaban pomad) uygulanabilir. Burun spreylerinin septuma doğrudan uygulanmaması önerilir.

POSTERİOR EPİSTAKSİS TEDAVİSİ

Anterior (ön) burun kanamalarının aksine, posterior (arka) burun kanamaları daha ciddi seyredebilir ve genellikle daha yoğun müdahale gerektirir. Tedavi, kanamanın durdurulması (tamponad) ilkesine dayanır. Özellikle yoğun ve kontrol edilemeyen kanamalarda acil kulak burun boğaz (KBB) konsültasyonu gereklidir.

Balon Kateterler ile Tamponad

Posterior tamponad için en çok tercih edilen yöntem, çift balonlu özel kateterlerdir (örneğin Epistat, Storz T-3100):

• Hastaya lokal anestezik (lidokain) ve burun damlası (oksimetazolin) uygulanır.

• Kateter nazal kaviteye yerleştirilir.

• Arka balon 10 mL steril su ile şişirilir ve nazofarenkse oturması sağlanır.

• Ardından ön balon 30 mL su ile şişirilir.

• Gerekirse burun kanatları (alae nasi) yastıkla korunarak aşırı bası önlenir.

• Bu kateterler genellikle 48-72 saatten uzun tutulmamalıdır.

Foley Kateter ile Posterior Tamponad

Balon kateterin bulunmadığı durumlarda Foley sonda kullanılabilir:

• Sonda, burun tabanından arka yutağa kadar ilerletilir.

• Balon önce 5-7 mL, sonra toplam 10-12 mL steril su ile şişirilir.

• Yumuşak damağa baskı hissedilirse balon hacmi azaltılır.

• Kateter, küçük bir klemp ile burun deliği dışına sabitlenir.

• Gerekiyorsa ön burun deliği de ayrıca tamponlanabilir.

Pamuklu Posterior Paketleme (Alternatif)

Bu eski yöntemde pamuklu rulo, nazofarenkse yerleştirilerek dışarıdan çekilir. Nazal girişe sabitlenir ve genellikle ön buruna da tampon uygulanır. Etkin bir yöntem olsa da hipoksi ve aspirasyon riski nedeniyle genellikle hastanede uygulanır.

Epistaksis (Burun Kanaması) Yatış Endikasyonları

Posterior kanamalarda veya eşlik eden ciddi hastalıkları olan hastalarda:

• Kalp monitorizasyonlu bir yatağa yatırma önerilir.

• Tamponlar 48-72 saat içinde çıkarılmalıdır.

• Uzamış tampon uygulamaları; nekroz, toksik şok sendromu, enfeksiyon ve aspirasyon riski taşır.

Tedaviye Dirençli Durumlar

Eğer posterior tamponlara rağmen kanama sürüyorsa:

• Endoskopik cerrahi ile damar ligasyonu (örn. sfenopalatin arter bağlanması)

• Veya anjiyografik embolizasyon düşünülebilir.

• Her iki yaklaşımda da başarı oranı yaklaşık %90’dır.

• Embolizasyon nadiren de olsa felç veya körlük gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir (%4).

Komplikasyonlar

Posterior kanama tedavisinde nadiren de olsa şu komplikasyonlar görülebilir:

• Sineşi (burun içi yapışıklıklar)

• Hipovolemi

• Anjina veya miyokard enfarktüsü

• Aspirasyon

Takip ve Önleme Önerileri

• Tampon çıkarıldıktan sonra 24-48 saat içinde KBB kontrolü önerilir.

• Nemli ortamda uyuma, burun kuruluğunu önler.

• Antibiyotik profilaksisi rutin önerilmez, ancak diyabet, yaşlılık veya bağışıklık yetmezliği olan bireylerde düşünülebilir.

• Bacitracin veya mupirosin içeren topikal antibakteriyel kremler, nazal mukozaya uygulanabilir.

Reçetelere Neden Mupirosin Koyduk?

Mupirosin intranazal kullanımda basitrasine karşı biraz daha etkili. Mupirosin vs Basitrasin – Karşılaştırmalı tablosu aşağıdadır.

KAYNAK

Çeşitli tıp kaynakları ve texbooklardan yararlanılmıştır. Derlediğimiz bilgileri ve tablolarımızı kaynak belirtmek kaydıyla istediğiniz şekilde kullanabilirsiniz.

Fedakar hekimlerimize ithafen... :)

Sıkça Sorulan Sorular (SSS) – Epistaksis (Burun Kanaması)

1. Burun kanaması (epistaksis) neden olur?
Burun kanaması, burun mukozasının hassas damarlarının çeşitli faktörlerle zedelenmesi sonucu ortaya çıkar. En yaygın nedenler arasında burun karıştırma, kuru hava, üst solunum yolu enfeksiyonları, alerjik rinit, travma, yabancı cisimler, kronik irritasyonlar, kan sulandırıcı ilaç kullanımı ve hipertansiyon yer alır. Nadiren tümörler veya kalıtsal kanama bozuklukları da epistaksise yol açabilir.

2. Burun kanaması sırasında ilk yapılması gerekenler nelerdir?
Burun kanaması başladığında öncelikle hava yolunun açık olduğundan emin olunmalı, kanama durdurulmaya çalışılmalı ve gerekirse acil KBB uzmanına başvurulmalıdır. Basit önlemler şunlardır:

• Öne doğru eğilerek oturmak ve kanı yutmamak

• Burun deliklerini 10-15 dakika aralıksız sıkmak

• Burun köprüsüne soğuk kompres uygulamak

3. Anterior ve posterior burun kanaması arasındaki fark nedir?

• Anterior burun kanamaları: Burun septumunun ön kısmındaki Kiesselbach pleksusundan kaynaklanır, genellikle hafif ve evde kontrol edilebilir.

• Posterior burun kanamaları: Sfenopalatin arterin arka dallarından gelir, daha şiddetli ve nadiren evde durdurulabilir. Bu tip kanamalar genellikle acil müdahale ve KBB uzmanı değerlendirmesi gerektirir.

4. Burun kanamasında hangi tedavi yöntemleri uygulanır?
Epistaksis tedavisinde yöntemler kanamanın şiddetine ve yerine göre değişir:

• Ön tamponaj ve basit önlemler: Hafif anterior kanamalarda etkilidir.

• Koterizasyon: Kanama odağı belirginse, kimyasal veya elektriksel koter ile durdurma yapılır.

• Burun tamponları ve gazlı paketleme: Koterizasyona yanıt vermeyen durumlarda kullanılır.

• Balon kateterler ve posterior tamponad: Posterior kanamalarda tercih edilir.

• Trombosit aktive edici jel ve köpükler (Floseal, Surgicel): Özellikle anterior kanamalarda hızlı etki sağlar.

5. Burun kanaması sırasında antibiyotik kullanımı gerekli midir?
Genellikle rutin antibiyotik kullanımı önerilmez. Ancak yaşlı, diyabetli veya bağışıklığı baskılanmış hastalarda profilaksi amaçlı antibiyotik verilebilir. Nazal mupirosin veya bacitracin içeren topikal merhemler, burun mukozasını korumak için uygulanabilir.

6. Burun kanaması tekrarlarsa ne yapmalıyım?
Tekrarlayan kanamalarda, öncelikle nemli ortamda uyumak, burun spreylerini doğru kullanmak ve kan sulandırıcı ilaçları hekim kontrolünde almak önemlidir. Posterior kanama veya ciddi eşlik eden hastalık durumunda KBB uzmanına başvurulmalıdır.

7. Posterior burun kanaması riskleri nelerdir?
Posterior kanamalar daha şiddetli olabilir ve hipovolemi, aspirasyon, toksik şok sendromu veya kalp komplikasyonları riski taşır. Tedaviye dirençli durumlarda endoskopik cerrahi veya anjiyografik embolizasyon gerekebilir.

8. Burun kanamasını önlemek için hangi önlemler alınabilir?

• Kış aylarında nemlendirici kullanmak

• Burun spreylerini septuma doğrudan sıkmamak

• Burun karıştırmayı önlemek

• Antibakteriyel merhemleri doğru uygulamak

9. Burun kanaması hangi durumlarda acil olarak değerlendirilmelidir?

• Kanama durdurulamıyorsa

• Posterior kanama şüphesi varsa

• Eşlik eden ciddi kalp, akciğer veya kan hastalıkları mevcutsa

• Tekrarlayan ve yoğun kanamalar söz konusuysa