🩸 HEMOPTİZİ (ÖKSÜRÜK İLE KAN GELMESİ)🩸

Hemoptizi, alt solunum yollarından (ses tellerinin altından) gelen kanın öksürükle çıkarılmasıdır. Üst solunum yolları veya üst gastrointestinal sistemden gelen kanın öksürülmesi ise yalancı hemoptizi (pseudohemoptizi) olarak adlandırılır ve gerçek hemoptiziyi taklit edebilir. Hemoptizinin kaynaklandığı yerler arasında akciğer parankimi, bronşiyal sistem ve nadiren sistemik damar yapıları yer alır.

🩺 HEMOPTİZİNİN KAYNAĞI: BRONŞİYAL Mİ PULMONER Mİ?

Akciğere kan akışı iki ana arteriyel kaynaktan gelir:

Düşük basınçlı pulmoner arterler (esas olarak akciğer parankimini besler)
Sistemik dolaşımın parçası olan bronşiyal arterler (bronş ağacını besler)

Bronşiyal arteriyel sistem, tüm akciğer kan akışının yalnızca %2’sini sağlasa da, yaşamı tehdit eden hemoptizilerin %90’ı buradan kaynaklanır. Bu nedenle ciddi kanamalarda bronşiyal arteriyografi ve embolizasyon sıklıkla tercih edilen yöntemlerdir.

⚠️ YAŞAMI TEHDİT ETMEYEN (MASİF OLMAYAN) HEMOPTİZİNİN NEDENLERİ

Bu başlık altında Havayolu Hastalıkları, Parankimal Akciğer Hastalıkları, Pulmoner Damar Hastalıkları, Travma ve Kanama Bozuklukları gibi nedenler bulunmaktadır..

🫁 Havayolu Hastalıkları

Bronşit ve Bronşektazi

Akut bronşit sırasında hafif hemoptizi görülebilir; kronik bronşitte bu nadirdir.
Bronşektazide özellikle enfeksiyon atağı sırasında parlak kırmızı renkli, pıhtılı kanamalar oluşabilir. Kistik fibrozisli hastalarda erişkin yaşlara ulaşan birey sayısının artması nedeniyle hemoptizi sıklığı artmıştır.

Bronşiyal Neoplaziler

Akciğer kanseri, bronşiyal karsinoid ve metastatik tümörler hemoptiziye neden olabilir.
Karsinoid tümörler oldukça damarlı yapılar olduğu için biyopsi sırasında kanama riski taşır.

Diğer

Yabancı cisimler, bronşolit, herpes veya fungal enfeksiyonlar
Fistüller (örneğin damar ile bronş arasında),
Dieulafoy lezyonu gibi nadir durumlar

🌫️ Parankimal Akciğer Hastalıkları

Enfeksiyonlar

Tüberküloz, aspergilloma, akciğer absesi, nekrotizan pnömoni sık nedenlerdir.
Gelişmekte olan ülkelerde paraziter enfeksiyonlar da önemli nedenler arasındadır.
COVID-19 gibi viral enfeksiyonlar da nadiren hemoptiziye neden olabilir.

Romatizmal ve Otoimmün Hastalıklar

Goodpasture sendromu, sistemik lupus, ANCA ilişkili vaskülitler gibi hastalıklar
Bu durumlar genellikle yaygın alveoler hemorajiye neden olur.

Bağ dokusu hastalıkları ve nadir durumlar

Ehlers-Danlos sendromu
Katamenial (adetle ilişkili) hemoptizi (torasik endometriozis)

🫀 Pulmoner Damar Hastalıkları

Yüksek kapiller basınç: Mitral darlığı, kalp yetmezliği gibi durumlar
Pulmoner arteriovenöz malformasyonlar (PAVM)
Anevrizmalar: Rasmussen anevrizması, Hughes-Stovin sendromu
Pulmoner emboli: Genellikle küçük damar tutulumu ve infarktüs ile ilişkili
Pulmoner kapillarit: Yaygın alveoler hemorajiye neden olabilir

🧨 Travma ve Kanama Bozuklukları

Pıhtılaşma bozuklukları: Trombositopeni, koagülopati, antikoagülan kullanımı
Toraks travmaları
İatrojenik nedenler: Bronkoskopi, biyopsi, stent yerleştirme, ablasyon işlemleri
Kateter kaynaklı damar yaralanmaları
Atriyal fibrilasyon tedavisinde kriyoablasyon sonrası hemoptizi görülebilir

💥 YAŞAMI TEHDİT EDEN (MASİF) HEMOPTİZİ

Yaşamı tehdit eden hemoptizi, diğer adıyla “masif hemoptizi”, genellikle çok miktarda veya hızlı kanama ile karakterize edilir. Klinik uygulamada bu terim, hava yolu tıkanıklığına, gaz değişim bozukluklarına veya hemodinamik instabiliteye yol açan hemoptizi durumlarını tanımlamak için kullanılır. Yaklaşık 24 saatte 150 mL kan ya da saatte ≥100 mL kan kaybı genellikle kritik kabul edilir. Ancak altta yatan ciddi akciğer hastalığı olanlarda daha küçük miktarlarda bile hayati tehlike olabilir.

🔎 Yaygın Nedenler

Hayatı tehdit eden hemoptiziye yol açabilecek tüm nedenler, daha hafif hemoptizi vakalarında da görülebilir. Ancak bazı hastalıklar daha sık bu duruma neden olur:

Bronşektazi (özellikle kistik fibrozise bağlı)
Tüberküloz
Havayolu tümörleri (primer veya metastatik)
Mantar enfeksiyonları (özellikle aspergilloma)

🫁 Bronşektazi

Bronşektazide, genişlemiş ve zayıflamış damarların yırtılması sonucu hızlı kanama olabilir. Kistik fibrozis hastalarının daha uzun yaşamalarıyla birlikte bu grupta yaşamı tehdit eden hemoptizi daha sık görülmektedir.

🧫 Tüberküloz

Aktif TB:
Caviter TB'de bronşiyal damarların ülserasyonu nedeniyle masif hemoptizi olabilir. Nadiren, Rasmussen anevrizması rüptürüyle akut kanama gelişebilir.

Geçirilmiş TB:
Önceden geçirilmiş TB’ye bağlı kalıcı yapısal hasarlar (bronşektazi, kaviteler) veya miketoma gibi sekeller hemoptiziye neden olabilir.

🍄 Mantar Enfeksiyonları

Aspergilloma:
Önceden oluşmuş akciğer kavitelerinde yerleşen fungus topudur. Genellikle belirti vermez; ancak hastaların %50-90’ında yaşam boyunca hemoptizi görülebilir. Bazı vakalarda hayatı tehdit edici kanamalar gelişebilir.

İnvaziv fungal enfeksiyonlar:
Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde akciğer dokusunu ve damarları tahrip ederek kanamalara yol açabilir.

🧬 Bronkojenik Karsinom

Bronşiyal arter tutulumuna bağlı olarak yaşamı tehdit eden hemoptiziye yol açabilir. Özellikle büyük ve merkezi yerleşimli skuamöz hücreli karsinomlarda sık görülür. Kanama öncesinde hafif şikâyetler sıkça mevcuttur.

🦠 Diğer Akciğer Enfeksiyonları

Nekrotizan pnömoni, akciğer apsesi, septik emboli gibi durumlar da masif hemoptiziye neden olabilir. Gelişmekte olan ülkelerde paraziter enfeksiyonlar (örneğin Paragonimus) öne çıkar.

❤️ Pulmoner Damar Hastalıkları

PAVM (Pulmoner arteriyovenöz malformasyon): HHT’ye bağlı gelişebilir. Gebelikte risk artar.
Mitral darlığı: Pulmoner kapiller basınç artışıyla ani kanamalar görülebilir.
Pulmoner emboli: Antikoagülasyon sırasında masif kanamalara neden olabilir.
Doğumsal kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyon: Özellikle biyopsi sonrası ciddi kanamalar gelişebilir.

🔪 Travma ve Girişimsel İşlemler

Penetran travmalar (kurşun yarası vb.)
Pulmoner arter kateterizasyonu
Akciğer biyopsisi, kriyobiyopsi, bronkoskopi gibi işlemler
Kalp pili yerleştirme sırasında damar yaralanması
Fotodinamik veya brakiterapi sonrası

🧪 HEMOPTİZİDE TANISAL YAKLAŞIM

İleri değerlendirme, başlangıç muayenesinin sonuçlarına ve hemoptizinin seyrine göre şekillenir. Bazı vakalarda başlangıç değerlendirmesinde fark edilmeyen nedenler ileri testlerle ortaya çıkabilir.

Kullanılabilecek ileri testler:

Bilgisayarlı tomografi (BT)
Esnek bronkoskopi
Ekokardiyografi
Bronşiyal veya pulmoner anjiyografi

Esnek bronkoskopi, hemoptizinin kaynağını lokalize etmek ve kanamaya neden olan endobronşiyal patolojiyi doğrudan görmek açısından oldukça faydalıdır. Modern BT cihazları ise çok kesitli (MDCT) yapıdadır ve bronkoskopiye tamamlayıcı bilgiler sunar.

📷 Normal Akciğer Grafisi Olan Hastalar

Normal akciğer grafisi, kanser veya bronşektazi ihtimalini dışlamaz. Örneğin:

Hemoptizi şikayetiyle başvuran, çoğunluğu sigara içmiş 270 hastanın %10’unda akciğer kanseri saptanmıştır.
Endobronşiyal malignite bazı durumlarda radyografide görülmez, ancak bronkoskopiyle tanı konabilir.
Şiddetli hemoptizi geçiren ve akciğer grafisi normal olan hastaların %70’inde BT'de bronşektazi görülmüştür.

🤧 Enfeksiyon Şüphesi Olan Minimal Hemoptizi

30 mL'den az kan tükürme, bilinen iyi huylu bir neden (örneğin bronşit, bilinen bronşektazi atağı), normal grafi ve kanser risk faktörü yoksa:

Viral enfeksiyon düşünülüyorsa izlem önerilir.
Bakteriyel enfeksiyon düşünülüyorsa tedavi başlanır.
Ancak belirtiler bir haftadan uzun sürerse, tekrarlar ya da şiddetlenirse bronkoskopi ve/veya BT önerilir.

🩸 Aktif Hemoptizi ve Net Olmayan Nedenler

Aktif ancak yaşamı tehdit etmeyen (örneğin 24 saatte 30-100 mL) hemoptizi varsa ve belirgin bir neden yoksa:

Kontrastlı göğüs BT yapılır.
Tanı konamazsa esnek bronkoskopi eklenir, özellikle kanser riski varsa.

Pulmoner emboli şüphesi varsa, pulmoner BT anjiyografi tercih edilir.

🧬 BT ve Bronkoskopinin Karşılaştırılması

BT ve bronkoskopi birbirini tamamlayan yöntemlerdir:

BT, bronşektazi, kanser ve AVM’lerde daha faydalıdır.
Bronkoskopi, bronşit, Dieulafoy hastalığı, Kaposi sarkomu gibi mukozal lezyonları daha iyi gösterir ve örnek almayı sağlar.

Bazı çalışmalardan bulgular:

Tümörler hem BT hem de bronkoskopiyle saptanabilir, bazı tümörler sadece BT ile görülebilir.
Bronşiektazi ve aspergillomada BT daha etkiliyken, bronşit ve mukozal lezyonlar için bronkoskopi daha değerlidir.
Normal grafili 50 hastanın %34’ünde tanı BT veya bronkoskopi ile konmuştur.

🕐 Zamanlama ve Tanısal Verimlilik

Aktif hemoptizi sırasında yapılan bronkoskopi, kanama alanını belirleme açısından daha verimlidir. 48 saat içinde yapılan bronkoskopide aktif kanama ve kaynağı daha sık görülmüştür. Ancak bu erken bronkoskopi ile klinik sonuçlar arasında anlamlı fark gözlenmemiştir.

Eğer kanama devam ediyorsa ya da bronkoskopi zamanında yapılamıyorsa, hasta yatırılarak değerlendirme hızlandırılabilir.

🔁 Tekrarlayan Hemoptizi ve Kanser Riski

Tekrarlayan hemoptizi varsa, normal grafi olsa bile göğüs BT önerilir. Yaygın nedenler:

Bronşektazi
Karcinoid tümör
Katamenial hemoptizi (endobronşiyal endometriozis)
AVM
Psödohemoptizi
Yabancı cisim

🔍 Neden Önce BT?

Bronkoskopiden önce BT tercih edilme nedenleri:

Bronkoskopi, bronşiektazi ve küçük tümörleri atlayabilir.
Düşük riskli hastalarda BT ile tanı konulursa bronkoskopiye gerek kalmayabilir.
BT, bronkoskopi planlamasında yol göstericidir (örn. EBUS, navigasyonlu bronkoskopi seçimi).

BT kanser şüphesi yaratırsa veya tanı koyamazsa, bronkoskopiyle biyopsi alınır. Ayrıca:

Küçük tümörler, Dieulafoy anomalisi veya yabancı cisim saptanabilir.
Kültür, sitoloji, histoloji örnekleri alınabilir.
Bronkoskopik tedaviler (lazer, APC, koterizasyon) planlanabilir.

🦠 Göğüs Radyografisinde Bronkojenik Kanser Şüphesi

Maligniteyi düşündüren klinik bulgulara ek olarak, bazı radyolojik bulgular da bronkojenik kanseri düşündürür:

Yeni, büyüyen veya 8 mm'den büyük bir pulmoner nodül
8-20 mm arası nodüllerde yaklaşık %18 malignite riski
>20 mm olanlarda ise risk %50’ye çıkar.

Bu tür nodüller için ilk adım, kontrastlı göğüs BT’sidir. BT, hem evreleme hem de bronkoskopi sırasında yapılacak işlemlere (örneğin, EBUS-TBNA, EUS-FNA) rehberlik sağlar. Gerekli durumlarda cerrahi biyopsi gerekebilir.

🔍 Çoklu Nodül veya Kaviter Lezyonlar

Göğüs radyografisinde birden fazla nodül, kavitasyonlu nodül ya da konsolidasyon alanı varsa ayırıcı tanıda şunlar düşünülmelidir:

Enfeksiyonlar: Tüberküloz, mantar, parazit, nekrotizan pnömoni
Enflamatuar hastalıklar: Polianjiitli granülomatozis
Maligniteler: Lenfoma, metastazlar

Laboratuvar testleri:

Balgamda Gram ve aside dirençli boyama
Kan kültürleri
ANCA, interferon-gama, fungal antijenler (beta-D-glukan, histoplazma, kriptokok)

Tanı için bir sonraki adım genellikle göğüs BT’sidir. BT, mediastinal lezyonları saptamak ve tanıya yönelik invaziv işlemleri yönlendirmek için kullanılır.

Bronşiyal kavitasyon varsa:

Bronkoskopi ve BAL (özellikle tüberküloz için önlem alınarak)
Periferik, kavitasyonsuz nodüllerde: Torakoskopik cerrahi veya transtorasik biyopsi gerekebilir.

🌫 Yaygın Opatiteler ile Seyreden Hemoptizi

Yaygın buzlu cam veya konsolidatif opasiteler, hemoptizi hastasında şu nedenleri düşündürmelidir:

Kalp yetmezliği
Yaygın alveolar hemoraji
Vaskülitler: Goodpasture hastalığı, polianjiitli granülomatozis
İdiyopatik pulmoner hemosideroz
Toksik veya ilaç maruziyeti