PULMONER EMBOLİ

🩺 Pulmoner Emboli Nedir?

Pulmoner emboli, akciğer atardamarlarının bir veya daha fazlasının ani tıkanmasıyla oluşan hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Genellikle bacaklardaki derin ven trombozundan (DVT) kopan pıhtıların (tromboemboli) akciğerlere ulaşması sonucu meydana gelir.

⚠️ Pulmoner Emboli Risk Faktörleri

PE gelişme riskini artıran bazı durumlar şunlardır:

• Ameliyatlar: Özellikle kalça, diz, pelvis veya beyin ameliyatları sonrası.

• Uzun süre hareketsizlik: Hastanede yatış, uzun yolculuk, felç.

• Kansere bağlı pıhtılaşma artışı.

• Gebelik ve doğum sonrası dönem.

• Obezite ve yaşlılık.

• Sigara kullanımı.

• Kalp yetmezliği, böbrek hastalıkları.

• Hormon tedavileri: Doğum kontrol hapları, hormon replasman tedavileri.

• Geçirilmiş DVT veya PE öyküsü.

• COVID-19: Ağır geçirilmiş enfeksiyon sonrası pıhtı riski artar.

🧬 Genetik ve Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları

Bazı bireyler doğuştan gelen (kalıtsal) veya sonradan gelişen (edinsel) pıhtılaşma eğilimlerine sahiptir:

• Kalıtsal trombofili: Antitrombin, protein C veya S eksikliği gibi.

• Edinsel trombofili: Antifosfolipid antikor sendromu, polisitemi vera gibi kan hastalıkları.

• Kanda yüksek düzeyde pıhtılaşma faktörleri.

Genetik testler, özellikle açıklanamayan PE vakalarında veya ailesel geçiş şüphesi varsa önerilebilir.

🔍 Pulmoner Emboli Belirtileri

PE belirtileri kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. En sık karşılaşılan belirtiler:

• Ani başlayan nefes darlığı.

• Göğüs ağrısı (özellikle derin nefesle artan batıcı ağrı).

• Kanlı balgamla öksürük.

• Kalp çarpıntısı.

• Baş dönmesi ya da bayılma.

Bacakta ağrı veya şişlik ile birlikte yukarıdaki belirtiler varsa PE riski daha da artar.

🧪 Tanı Yöntemleri

PE şüphesi varsa aşağıdaki testlerle tanı konulur:

• D-dimer testi: Kanda pıhtılaşma ürünlerini gösterir. Düşük riskli hastalarda D-dimer negatifse PE olasılığı düşüktür.

• BT Pulmoner Anjiyografi: Damar içerisine kontrast madde verilerek akciğer damarları detaylı incelenir. Pıhtının yeri ve büyüklüğü saptanabilir.

• Alternatif görüntüleme yöntemleri: Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, alt ekstremite ultrasonu (DVT varlığı için), MR anjiyografi gibi.

🧠 PE Nedeninin Belirlenmesi

Tanı konulduktan sonra altta yatan neden araştırılır:

• Ameliyat, uzun yatak istirahati gibi belirgin risk faktörleri varsa bunlar dikkate alınır.

• Altta yatan genetik (trombofili) veya edinsel pıhtılaşma bozukluğu şüphesi varsa testler yapılabilir.

• Tekrarlayan PE vakalarında veya ailesel geçiş şüphesi varsa genetik danışmanlık önerilebilir.

🚑 İlk Müdahale, Risk Değerlendirmesi ve Empirik Antikoagülasyon

Destek Tedavileri:

• Oksijen Desteği: SpO₂ ≥%90 olacak şekilde düşük ya da yüksek akımlı oksijen uygulanır.

• Mekanik Ventilasyon: Yalnızca ciddi solunum yetmezliği veya arrest riski olan hastalarda uygulanır. Yüksek plato basınçlarından ve hiperkapniden kaçınılır.

• ECMO: Şok tablosundaki hastalarda, özellikle tromboliz veya embolektomi öncesi köprü tedavi olarak düşünülebilir.

Hemodinamik Destek:

• Sıvı Tedavisi: 250-500 mL’lik küçük boluslar (genellikle 2-3 defa) tercih edilir. Fazla sıvı yüklemesi RV (sağ ventrikül) yetmezliğini kötüleştirebilir.

• Vazopressörler:

  • Norepinefrin: İlk tercih edilen ajandır.

  • Dobutamin: Miyokard kontraktilitesini artırır ancak vazodilatasyon yapabilir, bu nedenle genellikle norepinefrin ile birlikte kullanılır.

  • Diğer ajanlar: Dopamin, adrenalin (taşikardi riski nedeniyle dikkatli).

📊 Risk Sınıflaması ve PE Türleri

Risk Sınıflaması:

1. Düşük Risk: Hemodinamik olarak stabil, RV fonksiyonu normal, sPESI skoru 0.

2. Orta Risk:

   • Orta-Düşük: Ya görüntüleme ya da biyobelirteçlerde RV bozukluğu.

   • Orta-Yüksek: Hem görüntüleme hem de biyobelirteçlerde RV bozukluğu.

3. Yüksek Risk: Hipotansiyon, şok, kardiyak arrest ile başvuranlar. Bu hastalarda ölüm riski ilk 2 saatte en yüksektir.

PE Şiddet Skorları:

• PESI / sPESI: Mortalite riskini öngörmede kullanılır.

• RV fonksiyon değerlendirmesi: Ekokardiyografi veya BT ile yapılır.

• Biyobelirteçler: Troponin, BNP, NT-proBNP.

🔵 sPESI Skoru (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
sPESI skoru, pulmoner emboli (PE) tanısı alan hastalarda erken mortalite riskini değerlendirmek için kullanılan, pratik ve yaygın bir risk sınıflama aracıdır.
sPESI ≥1 puan = artmış 30 günlük mortalite riski
sPESI = 0 puan = düşük riskli hasta (genellikle ayaktan tedavi adayı)

Pulmoner Embolide sPESI Skoru

💉 Ampirik Antikoagülasyon ve Tromboliz Kararı

Kanama riski düşük hastalarda:

• Yüksek klinik şüphe (Wells >6): Hemen antikoagülasyon başlanmalıdır.

• Orta şüphe (Wells 2-6): Tanı gecikecekse (>4 saat) antikoagülasyon düşünülebilir.

• Düşük şüphe (Wells <2): Tanı gecikecekse (>24 saat) başlanabilir.

Kanama riski yüksek veya kontrendike hastalarda:

• Mutlak kontrendikasyon varsa (örneğin aktif kanama, büyük cerrahi): Antikoagülasyon başlanmaz.

• Göreceli yüksek risk varsa: Klinik kararla bireysel değerlendirme yapılır.

Kan ajan seçimi:

• Stabil hastalarda: Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH).

• İnstabil hastalarda: Fraksiyone olmayan heparin (UFH) tercih edilir.

• DOAK’lar: Hemodinamik olarak instabil hastalarda kullanılmaz.

PULMONER EMBOLİDE TEDAVİ

Pulmoner emboli (PE) tanısı konulan hastalarda tedavi stratejisi, hastanın PE’ye bağlı ölüm riski (düşük, orta veya yüksek) temel alınarak planlanır. Her aşamada, hastanın klinik durumu (örneğin kanama riski, hemodinamik değişiklikler) değiştiğinde tedavi stratejisi yeniden düzenlenmelidir.

✅ Düşük Riskli PE

Tanım: Hemodinamik olarak stabil olan, sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu veya hipotansiyon bulgusu bulunmayan hastalardır.

🔹 Antikoagülan Tedavi

• Kanama riski yüksek olmayan hastalarda antikoagülan tedavi önerilir.

• Antikoagülanlar, yeni emboli oluşumunu engeller ve PE’ye bağlı ölümleri azaltır.

• Tedavi edilmeyen PE’de ölüm oranı %30’a kadar çıkabilirken, tedavi edilenlerde bu oran %2-11’e düşmektedir.

🔸 İlk ilaç seçimi ve tedavi süresi genellikle en az 3 aydır. Daha uzun süreli veya süresiz tedavi gerektiren durumlar ayrı başlıkta değerlendirilir.

🔍 Subsegmental PE (SSPE) Olan Hastalar

Tanım: BT anjiyografi ile saptanan, küçük dallarda izole emboliler.

🔹 SSPE'nin Tedavisi

• Çoğu SSPE hastasına antikoagülan tedavi uygulanmalıdır.

• Özellikle emboli nedeninin bulunmadığı, aktif kanser veya immobilite gibi kalıcı risk faktörlerinin olduğu, birden fazla defekt saptanan, belirgin semptomları olan ya da sınırlı kardiyopulmoner rezervi bulunan hastalarda tedavi mutlaka verilmelidir.

• Tedavi süresi genellikle en az 3 ay olarak planlanır.

🔹 Takipli gözlem (antikoagülan verilmemesi), yalnızca düşük riskli ve seçilmiş hastalarda düşünülebilir:

• Tek küçük defekt varlığı

• Alt ekstremite DVT'sinin olmaması

• Normal D-dimer

• Klinik gözlem ile yakın takip imkânı olması

🏠 Ayaktan Antikoagülan Tedavi (Evde Tedavi)

Bazı düşük riskli PE hastalarında antikoagülan tedavi hastaneye yatırılmadan başlanabilir. Bu hastalar aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:

• PESI sınıf I–II veya sPESI skoru = 0

• Oksijen ihtiyacı yok

• Ciddi ağrı için narkotik analjezik ihtiyacı yok

• Solunum sıkıntısı yok

• Nabız ve tansiyon normal

• Yakın zamanda kanama öyküsü yok

• Ciddi komorbidite yok (ör. ileri evre KOAH, karaciğer veya böbrek yetmezliği)

• Sosyal destek iyi, ilaç erişimi var

• Eşlik eden derin ven trombozu yok

📌 Not: Uygun hastalarda rivaroksaban gibi direkt oral antikoagülanlar ile ayaktan tedavi güvenli ve etkilidir.

🟠 Orta Riskli Pulmoner Emboli (PE) Tedavisi

Orta riskli PE'li hastalarda tedavi yaklaşımımız şu şekildedir:

• Antikoagülasyon: Bu hastaların çoğuna, düşük riskli hastalarda olduğu gibi antikoagülan tedavi uygulanır.

• Yakın İzlem: Özellikle "orta-yüksek riskli" gruptakiler dikkatle izlenmelidir. Oksijenlenme, kan basıncı ve kalp atım hızındaki değişiklikler dikkatle takip edilmelidir. Örneğin, 120'nin üzerinde nabız ve oksijen saturasyonunda düşüş, hipotansiyonun habercisi olabilir ve trombolitik tedavi gibi ileri girişimler düşünülmelidir.

🧪 Trombosit Bozukluklarında Trombollitik Tedavi Düşünülmesi Gereken Durumlar

• Uzman değerlendirmesi: Trombolitik tedavi veya trombektomi potansiyeli olan hastalarda göğüs hastalıkları veya kardiyoloji uzmanları ile görüşülmelidir. "Orta-yüksek riskli" PE'li (sağ ventrikül disfonksiyonu ve yüksek BNP/troponin) hastalar trombolitikten fayda görebilir. Ancak "orta-düşük riskli" hastalarda bu yarar daha belirsizdir.

🔴 Yüksek Riskli (Hemodinamik Olarak Stabil Olmayan) PE Tedavisi

Hemodinamik olarak instabil PE hastalarında (veya antikoagülasyona rağmen instabil hâle gelenlerde) izlenen yaklaşım şöyledir:

• Sistemik trombolitik tedavi: Kontrendikasyon yoksa çoğu hastada ilk seçenektir.

• Trombolitik tedavi uygun değilse: Kanama riski yüksekse ya da kontrendikasyon varsa, kateter yoluyla veya cerrahi embolektomi tercih edilir. Özellikle tromboliz başarısız olduysa ya da trombüs foramen ovale, sağ atriyum veya sağ ventrikülde sıkıştıysa cerrahi embolektomi gerekebilir.

♻️ Reperfüzyon Yöntemleri

• Trombolitik tedavi: Sistemik ya da kateter yoluyla uygulanabilir. Detaylar ayrı rehberlerde ele alınır.

• Embolektomi: Kateter ile veya cerrahi olarak yapılabilir. Hangi yöntemin seçileceği hastanın durumu, eldeki imkânlar ve komorbiditelere göre belirlenir.

📋 Pulmoner Embolide İzlem ve Takip

Pulmoner emboli (PE) tanısı alan hastalar, hem hastalığın seyri hem de uygulanan tedaviye bağlı gelişebilecek olası komplikasyonlar açısından yakından izlenmelidir.

Antikoagülan Tedavinin Takibi

• Heparin tedavisinde aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), warfarin tedavisinde ise INR değerleri izlenir.

• Düşük molekül ağırlıklı heparin, fondaparinuks ve doğrudan oral antikoagülanlar (DOAK) rutin laboratuvar takibi gerektirmez.

• Böbrek yetmezliği, gebelik, ilaç etkileşimleri gibi antikoagülanların yarı ömrünü etkileyen durumlar izlenmelidir.

PE'ye Bağlı Komplikasyonların İzlenmesi

• Hastaların başlangıç semptomlarında iyileşme gözlenmeli, yeniden nefes darlığı gibi şikâyetler varsa kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH) açısından değerlendirme yapılmalıdır.

• Gerekli durumlarda yeniden görüntüleme ile rekürrens veya CTEPH dışlanmalıdır.

Tedaviye Bağlı Komplikasyonlar

• Antikoagülanlara bağlı kanama, heparinle ilişkili trombositopeni, warfarine bağlı deri nekrozu gibi yan etkiler yönünden takip önemlidir.

• Vena cava filtreleri varsa yer değişimi veya komplikasyon gelişimi açısından değerlendirilmelidir.

Süresiz Antikoagülasyon Gereksinimi

• Bazı hastalarda PE riski kalıcıdır. Bu hastalar için ömür boyu antikoagülasyon gerekebilir.

🔁 Tedavi Altında Nüks Gelişirse

Antikoagülan tedaviye rağmen PE tekrarlıyorsa, nedenleri araştırılmalıdır:

Yetersiz Antikoagülasyon

• En sık neden budur.

• Doz atlama, malabsorpsiyon, ilaç etkileşimleri, heparin dirençleri gibi faktörler sorgulanmalı, gerekirse koagülasyon uzmanı görüşü alınmalıdır.

Suboptimal Tedavi

• Bazı hastalarda IVC filtre takılması, embolektomi yapılması veya tromboliz sonrası yeterli antikoagülasyon uygulanmaması gibi durumlar nüks riskini artırır.

Devam Eden Trombofilik Durumlar

• Kanser, antifosfolipid sendromu, kalıtsal trombofililer (Protein S/C, antitrombin eksikliği) gibi durumlar değerlendirilmelidir.

Yanlış Tanı

• Tümör embolisi veya yağ embolisi gibi farklı nedenler PE ile karışabilir. Gerekiyorsa ileri tetkik yapılmalıdır.

⚠️ Pulmoner EmboliKomplikasyonlar

Erken Dönem Komplikasyonlar (İlk 3 Ay)

• Şok, nüks, pnömoni, inme ve kronik pulmoner hastalıklar görülebilir.

• İlk 7–14 gün arası en yüksek mortalite dönemidir.

• Sağ kalım sürecinde hastalar yakından takip edilmelidir.

Geç Dönem Komplikasyonlar (>3 Ay)

• Yeniden PE gelişimi, CTEPH, kardiyovasküler olaylar gibi riskler mevcuttur.

• Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi özellikle ilk 1 yılda değişkenlik gösterebilir.

📉 Prognoz ve Risk Değerlendirmesi

• Tedavi edilmezse PE’ye bağlı ölüm oranı %30’a kadar çıkabilir.

• Tedavi ile bu oran %2–11’e kadar düşer.

• RV disfonksiyonu, şok, troponin/BNP yüksekliği, sağ kalp trombüsü, eşlik eden DVT gibi bulgular kötü prognozla ilişkilidir.

• PESI ve sPESI skorları, ölüm riskini öngörmekte klinik olarak yaygın kullanılan araçlardır.