ÜST GİS KANAMALARI ve HEMATEMEZ HASTALARINA YAKLAŞIM

🩸 Giriş

Akut üst gastrointestinal (GI) kanama, acil servis başvurularının önemli bir nedenidir. Hastalar genellikle hematemez (kan veya kahve telvesi benzeri kusma) ve/veya melena (siyah, katran kıvamında dışkı) ile başvurur. Ancak, yoğun ve hızlı bir kanama varsa hematokezya (kırmızı veya bordo renkli dışkı) da görülebilir.

Bu hastalarda ilk yapılması gereken:

• Hemodinamik durumu değerlendirmek,

• Gerekirse sıvı desteğiyle resüsitasyon uygulamak,

• Tanıyı netleştirmek amacıyla endoskopi gibi görüntüleme yöntemlerine başvurmaktır.

Önemli Tanımlar

• Hematemez: Kan kusma demektir. Treitz ligamanı üstü (mide veya özofagus) kaynaklı kanamayı düşündürür.

• Melena: Gaitada siyah renkli kan gelmesi demektir. Çoğu zaman üst GI kanalına işaret eder, bazen sadece 50 mL kanla bile oluşabilir.

• Hematokezya: Gaitada parlak renkli kanama Genellikle alt GI kanamalarında görülür ancak büyük hacimli üst GI kanamasında da olabilir.

HEMODİNAMİK İNSTABİL HASTALARDA İLK YAKLAŞIM

Akut üst gastrointestinal (GI) kanama acil bir durumdur ve hastaların durumu özellikle hemodinamik olarak dengesizse (şok, ortostatik hipotansiyon, taşikardi) hızlı ve etkili müdahale gerekir.

🩺 1. Damar Yolu Açılması

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda, acilen geniş damar yolu sağlanmalıdır:

• İki adet periferik IV kateter, veya santral katater yerleştirilmelidir.

💧 2. Sıvı Desteği (Resüsitasyon)

• Beklemeden intravenöz sıvı tedavisine başlanmalıdır.

• Hastanın yoğun bakıma alınması veya ileri tetkiklerin sonuçlanması beklenmeden sıvı verilmelidir.

• Uygun sıvı tedavisi sayesinde kan basıncı stabilize edilmeye çalışılır.

🩸 3. Kan Transfüzyonu

• Aktif veya hızlı kanaması olan ve hipovolemik olan hastalarda transfüzyon kararı, yalnızca hemoglobin düzeyine değil; kalp atışı, kan basıncı, kanama hızı ve klinik duruma göre verilmelidir.

• Laboratuvar sonuçları beklenirken transfüzyon geciktirilmemelidir.

• Örneğin, hemoglobini düşük ve eşlik eden koroner arter hastalığı olan hastalarda, transfüzyon eşiği daha yüksek tutulabilir.

💊 4. İlaç ve Endoskopi Yaklaşımı

• Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda da proton pompa inhibitörleri (PPİ) gibi ilaçlarla tedaviye başlanır.

• Ancak bu hastaların endoskopi öncesinde mutlaka yeterli sıvı desteği ile stabilize edilmiş olması gerekir.

• Endoskopik işlem ancak bu stabilizasyon sağlandıktan sonra planlanmalıdır.

Triyaj ve Takip

• Hemodinamik olarak instabil hastalar (hematemez, hematokezya, nazogastrik tüpte parlak kan gibi aktif kanama bulguları olanlar), yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

• Bu hastalarda sürekli kan basıncı, EKG ve oksijen satürasyonu izlemi yapılmalıdır.

• Diğer hastalar standart servislerde izlenebilir. Ancak düşük riskli olmayan tüm hastalar EKG monitörizasyonu ile takip edilmelidir.

Genel Destek ve Stabilizasyon

• Tüm hastalar nazal kanül ile oksijen desteği almalıdır.

• Ağızdan hiçbir şey verilmemelidir (Oral Stop).

• İki büyük damar yolu açılmalıdır.

• Aspirasyon riski olan (hematemez, bilinç değişikliği, ciddi solunum sıkıntısı) hastalarda endotrakeal entübasyon düşünülebilir.

• Ancak entübasyon bazı hastalarda komplikasyonlara neden olabilir. Bu karar dikkatle ve bireysel riskler değerlendirilerek verilmelidir.

💧 Sıvı Resüsitasyonu

• Endoskopi öncesi yeterli sıvı desteği sağlanmalı ve hemodinamik denge kurulmalıdır.

• İlk 30 dakikada 500 mL izotonik sıvı (fizyolojik serum veya laktatlı Ringer) uygulanabilir.

• Ciddi instabil hastalarda sıvı hızı artırılır ve gerektiğinde vazopressör desteği sağlanabilir.

• Sıvı yüklenmesi riski olan hastalar yakından izlenmelidir (örneğin, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği).

🩸 Kan Ürünleri Transfüzyonu

🔻 Anemi Yönetimi

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda, hemoglobin <7 g/dL ise kan transfüzyonuna başlanır.

• Koroner arter hastalığı gibi yüksek riskli hastalarda daha yüksek eşikler gerekebilir (örneğin ≥8 g/dL).

• Meta-analizler, bu "kısıtlayıcı" stratejinin mortalite ve tekrar kanama riskini azalttığını göstermektedir.

🔻 Aktif Kanama ve Hipovolemi

• Aktif, hızlı kanama ve düşük kan basıncı durumunda transfüzyon kararı hemoglobin değil, klinik bulgulara göre verilmelidir.

• Masif transfüzyon gereken hastalarda (1 saatte >3 ünite veya 24 saatte >10 ünite) pıhtılaşma faktörleri ve trombosit desteği gerekebilir.

🔻 Trombositopeni

• Trombosit <50.000/mikroL ise ve yaşamı tehdit eden kanama varsa trombosit transfüzyonu yapılır.

• Endoskopi planlanan hastalarda genellikle trombosit >20.000/mikroL yeterlidir, ancak aktif kanama varsa >50.000/mikroL hedeflenmelidir.

💊 Antikoagülan ve Antiplatelet İlaçların Yönetimi

• Antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanan hastalarda tedavi durumu, kanama şiddeti ve ilacın endikasyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

• Warfarin kullanan hastalarda INR genellikle <2,5 seviyesine düşmeden endoskopi yapılmaz.

• Aspirin monoterapisi olan hastalarda ilaca devam edilebilir; ikili tedavide bir ajan genellikle kesilir.

• Primer koruma amacıyla aspirin kullanımı varsa genellikle kalıcı olarak kesilir.

• Antikoagülanlar mümkünse geçici olarak kesilir ve gerektiğinde ters çevirici ajanlarla müdahale edilir.

💊 İlaç Tedavisi

Asit Baskılama (PPI)

• Akut üst gastrointestinal (GI) kanama nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, genellikle proton pompası inhibitörü (PPI) tedavisine başlanır.

• Endoskopiden önce PPI kullanımıyla ilgili kılavuzlar farklılık gösterse de, aktif kanama belirtileri varsa (hematemez, hipotansiyon) yüksek doz IV bolus (örn. esomeprazol 80 mg) tercih edilir.

• Endoskopi gecikirse, 12 saat sonra ikinci doz uygulanabilir (örn. esomeprazol 40 mg IV).

• Oral formülasyonlar (günde 2 kez 40 mg esomeprazol) da IV yoksa kullanılabilir.

• Kullanılabilir IV formlar arasında pantoprazol ve esomeprazol yer alır.

🔍 Tanısal Yaklaşım

Üst Gastrointestinal Kanama Şüphesinin Değerlendirilmesi

• Üst gastrointestinal (GI) kanamadan şüphelenilen hastalar için tanısal yaklaşım bir algoritma ile özetlenebilir.

• Klinik belirtiler (hematemez, melena, hematokezi) ile birlikte değerlendirme yapılır.

Üst Endoskopi

• Akut üst GI kanamasının en etkili tanı yöntemi üst endoskopidir.

• Endoskopi ile hem tanı konur hem de kanama odağına terapötik müdahale yapılabilir.

• Çoğu hasta için 24 saat içinde, varis şüphesi olanlarda tercihen 12 saat içinde endoskopi önerilir.

• Kanayan peptik ülserlerde, Forrest sınıflaması ile risk düzeyi belirlenir:

  • Ia: Aktif fışkırır tarzda kanama

  • Ib: Sızar tarzda kanama

  • IIa: Görünür damar

  • IIb: Yapışık pıhtı

  • IIc: Pigmente leke

  • III: Temiz ülser tabanı

Erken Endoskopi

• Resüsitasyon tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.

• Erken endoskopi, hastanede kalış süresini, maliyeti ve cerrahi ihtiyacını azaltabilir.

• Ancak çok erken endoskopi (ilk 6–12 saat) bazı yüksek riskli hastalarda kötü sonuçlarla ilişkili olabilir.

Endoskopinin Riskleri

• Potansiyel riskler: Aspirasyon, sedasyon komplikasyonları, perforasyon, müdahaleye bağlı kanama.

• Hemodinamik stabil olmayan veya ileri komorbiditesi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

• Hafif-orta düzeyde antikoagülasyon varlığında endoskopi genellikle güvenlidir.

🧪 Diğer Tanı Yöntemleri

Bilgisayarlı Tomografi ve Anjiyografi

• BT anjiyografi, aktif kanamanın kaynağını gösterebilir.

• Özellikle endoskopinin başarısız olduğu ya da kanama devam ettiği durumlarda kullanılabilir.

Kapsül Endoskopi

• Özofageal kapsüller, acil serviste hızla uygulanabilir.

• Üst GI kanamasının yeri hakkında bilgi sağlayarak erken endoskopi gereksinimini belirlemeye yardımcı olabilir.

Kolonoskopi

• Hematokezi veya melenası olup endoskopisi negatif çıkan hastalarda, kolon kaynaklı kanamalar araştırılır.

• Melena durumunda sağ kolon lezyonları da göz önünde bulundurulmalıdır.

⚖️ Risk Tabakalandırması

Risk Sınıflamasının Önemi

Üst gastrointestinal (GI) kanama ile başvuran hastalarda risk sınıflaması, tekrar kanama, mortalite ve hastaneye yatış kararlarının yönetimi açısından kritik öneme sahiptir. Endoskopik bulgular, klinik durum ve laboratuvar verileri birlikte değerlendirilerek hasta yönetimi şekillendirilir.

🚨 Yüksek Risk Göstergeleri

Aşağıdaki özellikler, tekrar kanama riskini artıran başlıca faktörlerdir:

• Hemodinamik instabilite (sistolik tansiyon <100 mmHg, nabız >100/dk)

• Hemoglobin düzeyinin 10 g/dL’nin altında olması

• Endoskopide aktif kanama saptanması

• Büyük ülser (≥1–3 cm çap)

• Ülser yerleşimi: duodenumun posterioru veya küçük kurvaturun üst kısmı

• 24 saat içinde BUN (kan üre azotu) artışı

Bu bulgular, hastanın ileri destek ihtiyacını ve kötü prognoz riskini işaret eder.

🧮 Risk Skorlama Sistemleri

1. Glasgow-Blatchford Skoru (GBS):

• Endoskopi öncesinde uygulanabilir.

• Değerlendirilen kriterler: BUN, hemoglobin, sistolik tansiyon, nabız, senkop, melena, eşlik eden karaciğer veya kalp hastalığı.

• GBS ≤1 → düşük riskli hasta → ayaktan takip düşünülebilir.

2. Rockall Skoru:

• Endoskopiden sonra hesaplanır.

• Yaş, şok varlığı, komorbiditeler, endoskopik bulgular dikkate alınır.

• Skor ≤2 → düşük riskli hasta.

3. Değiştirilmiş GBS:

• Sadece 4 parametre: BUN, hemoglobin, sistolik tansiyon, nabız.

• Basit ve pratik olup, orijinal GBS kadar etkili bulunmuştur.

4. AIMS65:

• Serum albümini, INR, mental durum, sistolik tansiyon, yaş.

• Daha çok mortalite tahmini için kullanılır.

5. ABC Skoru (Yaş, Biyokimya, Komorbidite):

• Üst ve alt GI kanamalarda genel mortalite öngörüsünde başarılıdır.

🏥 Klinik Uygulama Önerisi

Taburcu edilebilecek düşük riskli hastalar:

• GBS 0–1

• Vital bulgular stabil

• Hemoglobin düzeyi normal

• Eşlik eden ciddi hastalık yok

• Endoskopide yüksek riskli kanama bulgusu (aktif kanama, varis, yüksek riskli ülser) saptanmamış

• Ayaktan gastroenteroloji değerlendirmesi mümkün

Bu hastalar, günde 1 kez PPI (örneğin omeprazol 20 mg) ile evde takip edilebilir.

Hastaneye yatırılması gereken durumlar:

• Yüksek riskli endoskopik bulgu varlığı

• Devam eden kanama veya instabil vital bulgular

• Komorbidite varlığı

• Güvenli takip yapılamayacak sosyal/lojistik koşullar

Endoskopik tedavi uygulanan hastalar genellikle ilk 72 saat içinde yeniden kanama açısından yakından izlenmelidir.