Yaşlılarda Aspirin Profilaksisi

YAŞLILARDA ASPİRİN PROFİLAKSİSİ

Aspirin kullanımının ölümcül olmayan kalp krizi ve felci önlemedeki oransal yararlığı son çalışmalarda daha az belirgindir(15).

ASPREE ÇALIŞMASI

ASPREE çalışmasında 20bine yakın yaşlı, aspirin 100 mg ve plasebo gruplarına randomize edilerek 5 yıla yakın izlenmiş ve şu sonuçlar elde edilmiştir:

Birincil sonlanım olan tüm nedenlere bağlı ölümler, demans veya fiziksel engellilik  aspirin grubunda her 1000 hastada yılda 21.5 görülürken placebo grubunda 21.2 görülmüştür. (p =0.79)

İkincil sonuçlar:

·        Aspirin grubunda majör kanama oranlarının plasebo grubuna kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğunu göstermiştir (1000 kişi-yılı başına 8,6 olay vs. 6,2 olay, p < 0,001).

·        İntrakraniyal kanama (1000 kişi-yılı başına 2,5 olay vs. 1,7 olay, p < 0,05) ve üst gastrointestinal kanama (1000 kişi-yılı başına 2,1 olay vs. 1,1 olay, p < 0,05) oranları da aspirin grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.

·        Kardiyovasküler hastalık olayları (ölümcül kardiyovasküler hastalık, miyokard infarktüsü, inme veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış) iki grup arasında benzer bulunmuştur (1000 kişi-yılı başına 10,7 olay vs. 11,3 olay, p = anlamlı değil).

·        Tüm nedenlere bağlı mortalite (aspirin grubunda %5,9 vs. plasebo grubunda %5,2, p < 0,05) ve kanser mortalitesi (aspirin grubunda %3,1 vs. plasebo grubunda %2,3, p < 0,05) aspirin grubunda anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. (35)

ARRİVE ÇALIŞMASI

Bayer firmasının sponsor olduğu, 12binin üzerinde gönüllünün aspirin ve plaseboya randomize edildiği ve yaklaşık 10 yıl izlendiği ARRIVE çalışmasında:

Birincil sonlanım noktası olan 10 yıl içnde KV hastalık gelişimi, aspirin grubunda 269 hastada (%4,29) ve plasebo grubunda 281 hastada (%4,48) gözlenmiştir, tehlike oranı 0,96 (95% GA 0,81–1,13, p=0,6038). Bu, aspirin kullanımının orta derecede riskli hastalarda kardiyovasküler olaylarda anlamlı bir azalma sağlamadığını göstermektedir.

Gastrointestinal Kanama: Aspirin grubunda önemli bir artış gözlenmiş olup(çoğunlukla hafif kanama); 61 hasta (%0,97) olay yaşarken, plasebo grubunda 29 hasta (%0,46) olay yaşamıştır, tehlike oranı 2,11 (95% GA 1,36–3,28, p=0,0007). Bu, aspirinin gastrointestinal kanama riskini neredeyse iki katına çıkardığını göstermektedir, bu bulgu istatistiksel olarak anlamlıdır. 

Advers Olaylar: Ciddi advers olayların genel insidansı benzerdir, aspirin grubunda %20,19 ve plasebo grubunda %20,89. Genel advers olaylar da sırasıyla %82,01 ve %81,72 ile karşılaştırılabilir bulunmuştur. Ancak, tedaviyle ilişkili advers olaylar aspirin grubunda (%16,75) plaseboya (%13,54) kıyasla belirgin olarak daha yüksektir, p-değeri <0,0001 ile anlamlı bir fark olduğunu göstermektedir. 

Mortalite: Toplamda 321 ölüm belgelenmiştir. Aspirin grubunda 160 (%2,55) ve plasebo grubunda 161 (%2,57) olan mortalite oranları, gruplar arasında mortalitede anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir.

Bu çalışma kardiovasküler riski orta derece olan genç hastalarda aspirin kullanımının faydalı olmadığını göstermiştir. (36)

 MAKE: Majör advers kardiyovasküler olaylar (vasküler ölüm, miyokard infarktüsü veya inme/geçici iskemik atak).
*Majör Kanama: Intrakraniyal kanama, gastrointestinal (GI) kanama veya görmeyi tehdit eden göz kanaması

ASCEND ÇALIŞMASI

Kalp Yetmezliği (KY) Üzerindeki Etki:

• Aspirin vs. Plasebo: Birincil KY sonlanım noktası (KY nedeniyle hastaneye yatış veya ölüm): %3,4 vs. %3,4 (p=0,85)

• Omega-3 Yağ Asidi vs. Plasebo: Birincil KY sonlanım noktası (KY nedeniyle hastaneye yatış veya ölüm): %3,2 vs. %3,6 (p=0,15); KY nedeniyle hastaneye yatış: %2,9 vs. %3,4 (HR 0,87, %95 GA 0,73-1,04).                                                                                                                                                                                                                                     

İkincil Sonlanım Noktaları:

ASPİRİN KULLANIMININ DEMANS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Tromboksan olay gelişimi:

• Tromboksan A2, aktive trombositler tarafından salınır ve aterotrombozda önemli bir role sahiptir. İdrar tromboksan B2, tüm vücut tromboksan biyosentezini yansıtan stabil bir metabolittir.

• Başlangıçta artmış tromboksan B2 seviyeleri, ciddi vasküler olaylar ve revaskülarizasyonlarla (HR 1,09, %95 GA 1,00-1,18) ve majör kanamalarla (HR 1,16, %95 GA 1,01-1,34) ilişkiliydi, ancak herhangi bir kanserle ilişkili bulunmmaıştır (HR 1,06, %95 GA 0,98-1,14).

ASCEND çalışmasında kardiovasküler hastalığı olmayan diyabet hastalarında aspirinin major kardiovasküler yan etkide %12 rölatif azalma sağladığını, ancak majör kanamada %29 rölatif artışa yol açtığını göstermektedir. Kanamadaki artış ağırlıklı olarak gis kanama nedenli görülmüştür. Kardiovasküler yan etki açısından mutlak risk azalması %1,1, majör kanama açısından mutlak risk artışı ise %0,9'dur. Bu, faydaların kanama riskleriyle dengelendiğini göstermektedir.  

GI kanamada aspirin kullananlarda plaseboya göre anlamlı bir artış (%1,8 vs. %1,3, p<0,05) bulunmuştur. Aspirin kullananlarda GI kanseri, demans veya KY olaylarında azalma sağlamamıştır. Omega-3 yağ asitlerinin KY üzerindeki etkisi de sınırlı bulunmuştur (p=0,15). Kardiovasküler hastalığı olmayan diyabetli hastalarda aspirin kullanımı kişiselleştirilmelidir. Bazal üriner tromboksan b2 seviyelerinin ciddi vasküler olaylar, majör kanama ve revaskülerizasyon ile zayıf ilişkisi olduğunu göstermiştir. (37)

ÇALIŞMALARDAN ÇIKARDIĞIMIZ SONUÇ

Bu bilgiler ışığında, özellikle yaşlı popülasyonda Aspirin ile profilaksinin yalnızca seçilmiş hastalarda kullanılması gerektiğini düşünüyoruz.

Kaynaklar

35-https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/09/16/21/55/aspree

36-Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1036-1046. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. Epub 2018 Aug 26. PMID: 30158069; PMCID: PMC7255888.

37- https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2018/08/25/02/16/ASCEND-Aspirin