KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), öksürük, nefes darlığı ve kalıcı hava akımı kısıtlaması ile seyreden yaygın bir solunum hastalığıdır. 40 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık %10’unda KOAH bulunmaktadır. Bu oran yaş ilerledikçe artış gösterir.

KOAH’ın doğru tanısı buna uygun tedavisi ile amaçlarımız:

• Nefes darlığı başta olmak üzere semptomları hafifletmek,

• Alevlenme sıklığını ve şiddetini azaltmak,

• Egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırmak.

Ancak, yaşlı bireylerde öksürük ve nefes darlığı gibi belirtiler farklı hastalıklardan da kaynaklanabilir. Bu nedenle KOAH tanısı konulmadan önce dikkatli değerlendirme yapılmalıdır.

KOAH ve İlişkili Hastalıkların Tanımları

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI) iş birliğiyle hazırlanan GOLD kılavuzuna göre KOAH, “hava yolu (bronşit, bronşiolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) kalıcı, genellikle ilerleyici hava akımı kısıtlamasına yol açan kronik solunum semptomlarıyla seyreden heterojen bir akciğer hastalığıdır.”

KOAH tanısı konulabilmesi için şu üç kriterin bir arada bulunması gerekir:

• Nefes darlığı, öksürük veya balgam çıkarma gibi solunum semptomları

• Sigara kullanımı başta olmak üzere risk faktörleri öyküsü

• Bronkodilatör sonrası bile devam eden hava akımı kısıtlaması (FEV1/FVC < %70)

Kronik Bronşit

Kronik bronşit, başka bir nedene bağlanamayan şekilde, yılda en az üç ay süren ve art arda iki yıl boyunca tekrar eden balgamlı öksürük olarak tanımlanır. Bu tablo, KOAH başlamadan önce görülebileceği gibi, KOAH ile birlikte de olabilir. Sigara içenlerde 35-40 yaşından itibaren kronik bronşit gelişimi sık görülür.

Amfizem

Amfizem, terminal bronşiollerin ötesindeki hava boşluklarının genişlemesi ve hava boşluğu duvarlarının yıkımıyla karakterizedir. Bu durum hastalarda azalmış solunum sesleri ve akciğerlerde havalanma artışıyla kendini gösterebilir. Amfizem genellikle nefes darlığıyla birlikte seyreder. Her ne kadar amfizem hava akımı kısıtlaması olmayan kişilerde de görülebilse de, genellikle orta ve ileri düzey KOAH’ta rastlanır.

Kalıcı Hava Akımı Kısıtlaması

Hava akımı kısıtlaması, kişinin nefes verirken yeterince hızlı ve etkili şekilde hava çıkaramaması durumudur. Bu durum, solunum fonksiyon testlerinde FEV1/FVC oranının %70’in altında olması ile tanımlanır. Eğer bronkodilatör sonrası da bu oran düzelmiyorsa, hava akımı kısıtlaması kalıcı kabul edilir ve KOAH tanısını destekler. Tam düzelme gösteren hastalarda ise astım daha olasıdır.

Astım

Astım, hava yollarında kronik inflamasyon sonucu gelişen ve tekrarlayan hırıltı, nefes darlığı, göğüs sıkışması ve öksürük nöbetleriyle seyreden bir hastalıktır. Bu ataklar genellikle tedaviyle veya kendiliğinden düzelebilen, değişken hava akımı kısıtlaması ile karakterizedir. Ancak, uzun süredir astımı olan erişkin bireylerde kalıcı hava akımı kısıtlaması gelişebilir ve KOAH ile ayırıcı tanı zorlaşabilir.

KOAH’ın Klinik Bulguları ve Belirti Paternleri

Temel Semptomlar

KOAH'ın üç temel belirtisi şunlardır:

• Nefes darlığı (dispne)

• Kronik öksürük

• Balgam üretimi

En erken görülen semptom genellikle eforla ortaya çıkan nefes darlığıdır. Daha az yaygın belirtiler arasında hırıltı ve göğüs sıkışması yer alabilir. Belirtiler kişiden kişiye değişebilir ve zamanla şiddetlenebilir.

KOAH Hastalarının Farklı Başvuru Şekilleri

KOAH hastaları farklı şekillerde sağlık hizmetine başvurabilir:

• Çok az şikayetle gelen, hareketsiz yaşam süren hastalar: Bu kişiler, nefes darlığını fark etmeden fiziksel aktivitelerini kısıtlamış olabilir. Detaylı sorgulama yapılmazsa KOAH gözden kaçabilir.

• İlerleyici nefes darlığı ve kronik öksürük ile gelen hastalar: Başlangıçta sadece efor sırasında olan nefes darlığı zamanla istirahatte de hissedilir hale gelir. Öksürük genellikle sabahları başlar, daha sonra gün içine yayılır. Balgam genellikle berraktır, ancak alevlenmelerde irinli hale gelir.

• Ara ara ortaya çıkan solunum şikayetleri olan hastalar: Temel şikayetleri azdır ancak zaman zaman öksürük, balgam, hırıltı, yorgunluk ve nefes darlığı gelişir. Bu tablo başka hastalıklarla (örneğin astım, kalp yetmezliği, bronşektazi) karıştırılabilir.

Hastaların %60’tan fazlası, belirtilerin gün içinde veya haftadan haftaya değiştiğini bildirir. Genellikle sabah saatleri en şiddetli dönemdir.

KOAH’a Eşlik Edebilecek Diğer Bulgular

• Kilo kaybı: Gelişmiş hastalık göstergesidir ve kötü prognozla ilişkilidir.

• Kilo alımı: Aktivite kısıtlılığı nedeniyle olabilir.

• Yorgunluk, cinsel aktivite azalması, anksiyete, depresyon, bayılma hissi gibi belirtiler olabilir.

• Aile öyküsü: Özellikle genç yaşta ortaya çıkan KOAH öyküsü genetik yatkınlığı düşündürür.

KOAH Gelişimini Etkileyen Risk Faktörleri

En Yaygın Risk Faktörü: Sigara

• Sigara içme süresi ve miktarı (paket-yıl) KOAH şiddeti ile doğrudan ilişkilidir.

• Sigara içen her birey KOAH geliştirmese de, yüksek oranda solunum fonksiyonlarında düşüş gözlenir.

• Bazı bireylerde az sigarayla bile ciddi KOAH gelişebilirken, bazıları uzun yıllar sigara içmesine rağmen belirti göstermeyebilir.

Fizik Muayene Bulguları

Hafif KOAH

• Muayene genellikle normaldir.

• Zorlamalı nefeste uzamış ekspirasyon süresi ve ince hırıltılar duyulabilir.

Orta-Ağır KOAH

• Hiperinflasyon (akciğer seslerinde azalma, perküsyonda hipersonorite)

• Bazal raller, hırıltılar, kalp seslerinin zayıflaması

• Göğüs çapının artması (fıçı göğüs), diyafram hareketlerinin azalması

İleri Evre ve Solunum Yetmezliği

• Öne eğilerek dinlenme pozisyonu (ellerin dizlere ya da masaya dayandığı pozisyon)

• Boyun ve omuz kaslarının aktif kullanımı

• Büzük dudakla soluma, Hoover bulgusu (inspirasyonda alt kostaların içe çekilmesi)

• Santral siyanoz, asteriksis, hepatomegali, juguler venöz dolgunluk

Yardımcı Bulgular

• Parmaklarda nikotin lekeleri: Aktif sigara kullanımını gösterebilir.

• Çomak parmak (clubbing): KOAH için tipik değildir. Varsa, akciğer kanseri, interstisyel akciğer hastalıkları gibi ek hastalıklar düşünülmelidir.

KOAH Tanısal Değerlendirme

KOAH açısından değerlendirme, nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam şikayeti olan ya da fiziksel aktivitelerinde zamanla azalma yaşayan, özellikle sigara ya da biyoyakıt dumanına maruz kalmış erişkin bireylerde yapılmalıdır. Hiçbir semptomu olmayan bireylerde tarama amaçlı test önerilmez.

Tanı İçin Gerekli Testler

1. Spirometri

KOAH tanısı için en temel testtir.

• FEV1/FVC oranı <0.7 (veya yaşa göre alt sınırın altında) kalıcı hava akımı kısıtlamasını gösterir.

• Bronkodilatör öncesi ve sonrası ölçümler, kısıtlamanın kalıcı olup olmadığını gösterir.

2. Laboratuvar Testleri

• Tam kan sayımı

• TSH, kreatinin

• BNP ya da NT-proBNP (kalp yetmezliği ayırıcı tanısı için)

3. Akciğer Grafisi

• Diğer akciğer hastalıklarını dışlamak için çekilir.

• KOAH’ı dışlamak için duyarlılığı düşüktür ancak ileri evrelerde; düzleşmiş diyafram, hiperlusensi ve büllöz değişiklikler görülebilir.

4. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• Spirometri yapılamıyorsa veya farklı tanılar düşünülüyorsa kullanılabilir.

• Amfizem ve hava hapsini gösterebilir.

Tanı Kriterleri

KOAH tanısı için aşağıdaki üç kriterin tümü bulunmalıdır:

• Uyumlu solunum semptomları (nefes darlığı, kronik öksürük, balgam, tekrarlayan alevlenmeler)

• Kalıcı hava akımı kısıtlaması (postbronkodilatör FEV1/FVC <0.7)

• Alternatif tanıların dışlanması

KOAH TANISI KONAN HASTALARDA SINIFLANDIRMA

GOLD Sınıflaması (FEV1’e Göre):

• GOLD 1: FEV1 ≥ %80

• GOLD 2: FEV1 %50-79

• GOLD 3: FEV1 %30-49

• GOLD 4: FEV1 < %30

STAR Sınıflaması (FEV1/FVC oranına göre):

• STAR 1: 0.6-0.7

• STAR 2: 0.5-0.59

• STAR 3: 0.4-0.49

• STAR 4: <0.4

ABE Değerlendirmesi:

Semptom düzeyi (mMRC veya CAT skoru) ve alevlenme sıklığına göre başlangıç tedavisi belirlenir.

BODE İndeksi:

• BMI

• FEV1

• mMRC dispne skoru

• 6 dakikalık yürüme mesafesi Bu indeks, hastalığın prognozunu belirlemede ve tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılır.

KOAH TANISI KOYDUĞUMUZ HASTADA BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

Başlangıç tedavisi için GOLD 2025 kılavuzunun ABE sınıflaması en yaygın kabul gören yöntemdir.

Bu tedaviye başlarken SEMPTOM düzeyini mMRC veya CAT skorlaması ile değerlendiriyoruz.

mMRC Skoru

• Grade 0–1: Hafif semptom → düşük şiddetli KOAH semptom düzeyi

• Grade ≥2: Orta–ağır semptom → semptomatik KOAH grubunda yer alır.

CAT Skoru

Hastalar aşağıdaki her bir ifadeyi kendi yaşam durumu açısından değerlendirilir:

1. Öksürük sıklığı

2. Balgam miktarı

3. Göğüste sıkışma hissi

4. Merdiven çıkarken ya da yokuş çıkarken nefes darlığı

5. Ev aktivitelerinde sınırlılık

6. Eve çıkma özgüveninin etkilenmesi

7. Uykunun kalitesi

8. Enerji düzeyi

Her madde 0 (hiç etkilenmiyorum) ile 5 (çok etkileniyorum) arasında puanlanır. Toplam skor 0 ile 40 arasında değişir.

Kan Eozinofil Sayımı ve İKS Kararları

İnhalasyon kortikosteroid (İKS) eklenmesi veya kesilmesi düşünülüyorsa, stabil dönemde ölçülen kan eozinofil düzeyi karar sürecine yardımcı olabilir:

• ≥300 hücre/μL: İKS’ye iyi yanıt beklenir. İKS kesildiğinde alevlenme riski yüksektir.

• 100–299 hücre/μL: Orta düzeyde fayda sağlanabilir.

• <100 hücre/μL: İKS’den fayda ihtimali düşüktür; risk-fayda dengesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Not: Eozinofil düzeyleri zamanla değişebilir. Yaklaşık %30 hastada dalgalanma gösterdiği için tekrarlayan ölçümler gerekebilir. İKS tedavisi altındayken alınan eozinofil değerleri yanıltıcı olabilir.

Eozinofil düzeyi ≥300 olan hastalarda İKS kesilmesi, alevlenme riskini 2 kat artırabilir. Bu nedenle karar sürecinde kişiselleştirilmiş izlem büyük önem taşır.

Tedaviye Göre Farmakolojik Ayarlamalar

1. Semptomlar iyi kontrol altında ve son 1 yılda alevlenme yoksa:

• Mevcut tedaviye devam edilir.

• Sadece kısa etkili bronkodilatör kullananlara uzun etkili eklenebilir.

• Eğer İKS kullanılıyor ve fayda gözlenmiyor ya da yan etkiler varsa, İKS kesilebilir ancak yakın izlem gerekir.

2. Persistan dispne var ancak alevlenme yoksa:

• İlk seçenek: LAMA + LABA kombinasyonu

• Eozinofili (>100 hücre/μL) veya astım varsa İKS eklenmesi düşünülebilir.

3. LAMA, LABA veya kısa etkili bronkodilatör kullananlarda alevlenme:

• Eozinofil ≥300 ise: LAMA-LABA-İKS üçlü tedaviye geçilir.

• Diğer durumlarda: LAMA-LABA kombinasyonu ile tedavi artırılır.

4. LAMA-LABA ile tedavi alan hastada dispne varsa:

• Eozinofili veya astım varsa İKS eklenir.

5. LAMA-LABA kullananlarda alevlenme varsa:

• LAMA-LABA-İKS üçlü tedaviye geçilir.

• Meta-analizler, üçlü tedavinin alevlenme oranını %25'e kadar azalttığını göstermektedir.

6. LABA-İKS kullananlarda dispne veya alevlenme varsa:

• LAMA-LABA-İKS'e geçilmesi önerilir.

• Eozinofili düşükse ve yan etki varsa LAMA-LABA kombinasyonu düşünülebilir.

7. LAMA-LABA-İKS kullanan hastada alevlenme devam ediyorsa:

• Dupilumab, roflumilast, azitromisin veya ensifentrin eklenmesi düşünülebilir.

• Uygun hastalarda pulmoner rehabilitasyon, düşük doz teofilin veya cerrahi seçenekler (LVRS, akciğer transplantasyonu) gündeme gelebilir.

Bu ayarlamalar, GOLD kılavuzu ile uyumlu şekilde, semptom kontrolü, alevlenme riski ve eozinofil düzeyine göre yapılmalıdır.

Dirençli KOAH: Gelişmiş Olguların Yönetimi

Bazı KOAH hastalarında; sigarayı bırakmalarına, optimum inhaler tedavi kullanmalarına, doğru cihaz tekniği uygulamalarına, pulmoner rehabilitasyon ve ciddi hipoksemi için oksijen tedavisi almalarına rağmen belirti ve alevlenmeler devam edebilir. Bu hastalar, tedaviye dirençli KOAH grubuna girer.

Bu durumda;

• Tedaviye rağmen sık alevlenmeler varsa,

• Şikâyetler belirgin şekilde devam ediyorsa,

• KOAH’ın ilerlemesi durdurulamıyorsa,

ileri tedavi yaklaşımları gündeme gelir.

KOAH Tedavisinde Gelecek Vaat Eden Yaklaşımlar

Son yıllarda özellikle eozinofilik fenotipe sahip KOAH hastaları için geliştirilen biyolojik ajanlar umut verici sonuçlar ortaya koymuştur. Bu tedaviler, daha önce astım için onaylanmış ilaçların KOAH’ta da etkili olabileceğini göstermektedir.

1. Dupilumab

• Endikasyon: Eozinofil sayısı ≥300 hücre/mikroL olan ve alevlenmeleri süren KOAH hastaları.

• Etkisi: Alevlenme sıklığını anlamlı şekilde azaltır.

• FDA onayı: Refrakter KOAH için 2023’te onay almıştır.

2. Mepolizumab

• Etki Mekanizması: IL-5’e karşı monoklonal antikor.

• Kullanım Alanı: Eozinofilik astım ve araştırma amaçlı olarak KOAH.

• Çalışmalar:

  • Eozinofil ≥300 hücre/mikroL olan hastalarda yıllık alevlenme oranını %20 azaltmıştır.

  • FEV1 veya semptomlar üzerinde anlamlı iyileşme sağlamamıştır.

3. Benralizumab

• Etki Mekanizması: IL-5 reseptör alfa antikoru.

• Çalışma Sonuçları:

  • Genel popülasyonda anlamlı fark gözlenmedi.

  • Ancak ≥3 alevlenmesi olan, LAMA-LABA-ICS kullanan ve eozinofili ≥220 olan alt grupta %30 alevlenme azalması görüldü.

  • Ön sonuçlar, daha spesifik hasta gruplarında fayda olabileceğini gösteriyor.

4. Tezepelumab

• Etki Mekanizması: TSLP (timik stromal lenfopeptin) inhibitörü.

• KOAH’taki Rolü:

  • 2 veya daha fazla alevlenme geçiren, astımı olmayan KOAH hastalarında test edilmiştir.

  • Genel popülasyonda anlamlı fayda göstermemiştir.

  • Ancak eozinofil ≥150 olan hastalarda alevlenme riski %37 azalmıştır.

KAYNAK

Çeşitli tıp kaynakları ve texbooklardan yararlanılmıştır. Derlediğimiz bilgileri ve tablolarımızı kaynak belirtmek kaydıyla istediğiniz şekilde kullanabilirsiniz.

Fedakar hekimlerimize ithafen... :)

KOAH Hakkında Sık Sorulan Sorular (SSS)

1. KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) nedir?

KOAH, nefes darlığı, kronik öksürük ve kalıcı hava akımı kısıtlaması ile seyreden yaygın bir akciğer hastalığıdır. Genellikle 40 yaş üstü bireylerde görülür ve ilerleyici bir seyir izler.

2. KOAH’ın nedenleri nelerdir?

En yaygın risk faktörü sigaradır. Bunun dışında biyoyakıt dumanı, çevresel kirlenme, genetik yatkınlık ve önceki ciddi akciğer enfeksiyonları KOAH gelişiminde rol oynar.

3. KOAH’ın belirtileri nelerdir?

• Nefes darlığı (özellikle eforla)

• Kronik öksürük

• Balgam üretimi

• Hırıltı ve göğüs sıkışması
  Belirtiler zamanla şiddetlenir ve sabahları daha belirgin olabilir.

4. KOAH nasıl teşhis edilir?

• Spirometri (FEV1/FVC < %70 kalıcı hava akımı kısıtlamasını gösterir)

• Akciğer grafisi ve BT

• Laboratuvar testleri (tam kan sayımı, BNP/NT-proBNP gibi)

• Alternatif tanıların dışlanması

5. KOAH ile astım arasındaki fark nedir?

• Astımda hava akımı kısıtlaması değişkendir ve tedaviyle geri dönebilir.

• KOAH’ta hava akımı kısıtlaması kalıcıdır ve genellikle ilerleyicidir.

6. KOAH hangi evrelere ayrılır?

GOLD Sınıflaması (FEV1’e göre):

• GOLD 1: Hafif (FEV1 ≥ %80)

• GOLD 2: Orta (FEV1 %50-79)

• GOLD 3: Ağır (FEV1 %30-49)

• GOLD 4: Çok ağır (FEV1 < %30)

7. KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar nelerdir?

• Kısa etkili bronkodilatörler (SABA, SAMA)

• Uzun etkili bronkodilatörler (LAMA, LABA)

• İnhalasyon kortikosteroidler (ICS)

• Gerekirse biyolojik ajanlar (Dupilumab, Mepolizumab)

8. KOAH tedavisinde alevlenmeler nasıl yönetilir?

• Hafif alevlenmelerde ağızdan antibiyotik ve bronkodilatörler yeterlidir.

• Şiddetli veya sık alevlenmelerde IV tedavi, hastaneye yatış ve ileri tedavi seçenekleri (pulmoner rehabilitasyon, oksijen tedavisi, cerrahi) gündeme gelir.

9. KOAH’ta yaşam tarzı değişiklikleri nelerdir?

• Sigara ve biyoyakıt dumanından uzak durmak

• Düzenli egzersiz ve pulmoner rehabilitasyon

• Beslenme ve kilo kontrolü

• Aşılar (influenza, pnömokok)

10. KOAH tedavisinde gelecek vaat eden yaklaşımlar nelerdir?

Biyolojik ajanlar (Dupilumab, Mepolizumab, Benralizumab, Tezepelumab) özellikle eozinofilik fenotipe sahip hastalarda alevlenmeleri azaltmakta umut verici sonuçlar göstermektedir.