E03.9 - Hipotiroidi

Doku düzeyinde tiroit hormon yetersizliği ile ortaya çıkan, metabolizmada yavaşlamayla karakterize bir hastalıktır. En sık otoimmun tiroidit (Hashimato) ve iyot eksikliğine bağlıdır.

Kaynaklandığı dokuya göre 3 gruptur

• Primer hipotiroidi: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanır. Vakaların %99 unu oluşturur. TRH ↑ TSH ↑  T4, T3 ↓

• Sekonder hipotiroidi: TSH yetersizliğine bağlıdır. TRH ↑ TSH ↓   T4, T3 ↓

• Tersiyer hipotiroidi: TRH yetersizliğine bağlıdır. TRH ↓ TSH ↓   T4, T3 ↓

Klinik tablo olarak 2 gruptur

• Aşikar hipotiroidi: T3 ve T4 düzeylerinde düşüklük vardır

• Sublinik hipotiroidi: TSH artmış olmasına rağmen T3 ve T4 normal aralıktadır

Tanı

Hipotiroidi şüphesinde TSH ve T4 bakılır.

TSH ↑ T4 ↓ ->  Primer hipotiroididir. ->  Anti TPO (+) ise Hashimato düşünülür, tedavi başlanır.

                                    -> Anti TPO (-) ise diğer nedenler; iyot eksikliği, tiroid cerrahisi, RAI tedavisi, ilaçlar, tiroiditler..)         

TSH ↓ T4 ↓ -> Santral hipotiroididir.  -> diğer ön hipofiz hormonlarına bakıp hipotalamo-hipofizer yetmezlik araştırılmalıdır. TRH stimülasyon testi yapılır, hipofiz MR çekilir.

TSH ↑ T4 normal -> Subklinik hipotiroididir.   -> Anti TPO bakılır, semptom varlığı, gebelik isteği sorgulanır.

(**Primer aşikar veya subklinik hipotiroidide tüm hastalar en azından bir kez tiroid USG ile değerlendirilmelidirler.)

Tedavi

Primer aşikar hipotiroidide 1,2-1,6 mcg/kg dozda levotiroksin replasmanı başlanır. (>60 yaş ve koroner arter hastalığı olanlarda daha düşük dozlarla başlanır.) Tedavi takibi 4-8 haftalık periyotlarla TSH ile yapılır. Uygun doza ulaşınca takip aralıkları açılır.

Santral hipotiroidide genelde daha yüksek doz levotiroksin ihtiyacı olur, tedavi takibi T4 ile yapılır. Tedaviye mutlaka steroid eklenir.

Subkinik hipotiroidide;

• TSH > 10 ise levotiroksin tedavisi başlanır.

• TSH 4.5-10 aralığında ise hipotiroidi semptomları varsa, gebelik isteği varsa veya anti TPO pozitifliği varsa levotiroksin tedavisi başlanır.

(** not: yaşla birlikte TSH düzeyi artar. yaşlı hastalarda tedavi doz ayarlaması daha yavaş yapılmalı, TSH hedefi 65 yaş üstü 3-6 mU/L, 80 yaş üstü <10 mU/L olarak belirlenmelidir.)

GEBELİKTE HİPOTİROİDİ

Hipotiroidizme ait semptom ve bulgular gebelik dışı dönemden çok farklı değildir.

Gebelikte değişen tiroit fizyolojisi sebepli trimestır spesifik TSH referans aralıkları kullanılmalıdır. Gebede hedef 1. Trimestr da TSH<2,5 mIU/l,  2.ve3. trimestr da  TSH<3 mIU/l olmalıdır.

Maternal (preeklampsi, plasenta dekolmanı..) veya fetal (mental retardasyon, prematüre doğum..) komplikasyonlara sebep olabilir. Bu nedenle TSH ı trimestr spesifik değerlere getirecek şekilde LT4 tedavisi verilmelidir.

MİKS ÖDEM KOMASI

Hipotiroidi septom ve bulgularının şiddetli yaşandığı, mortalitesi yüksek (%20-50) klinik bir tablodur. Endokrin acilidir. Genelde tedavisiz hipotiroidi hastalarında tetikleyici faktörlerin (enfeksiyon, travma, sedatif, anastezik ilaçlar..) araya girmesiyle ortaya çıkar.

Mental durumda bozulma, hipotermi, hipotansiyon, bradikardi, ödem, hiponatremi, hipoglisemi, hipoventilasyon gözlenir.

Öykü ve fizik muayenede hipotiroidi öyküsü, radyoiyot tedavisi, tiroidektomi skarı gibi ipuçları olabilir.

Laboratuvarda T4 çok düşük bulunur. TSH değişkendir. (primer hipotiroidizmde yüksek, santral hipotiroidizmde normal veya düşük olabilir.) 

Tedavide levotiroksin ve glukokortikoit (adrenal yetmezlik olasılığı dışlanana kadar stres dozunda) verilir. Destekleyici önlemler alınır. (ybu takibi, hipoterminin düzeltilmesi, hipotonik sıvılardan kaçınmak, lüzum hali vasopressör desteği..)

Nadir bir klinik tablo olduğundan, tedavi rejimlerini karşılaştıracak klinik çalışma olmamasından dolayı levotiroksin optimal dozu tartışmalıdır. İntravenöz (ıv) levotiroksin 200 ila 400 mcg yükleme ardından, 1,6 mcg/kg dozdan intravenöz devam edilebilir. Klinik iyileşme sonrası oral tedaviye geçilebilir.

(ülkemizde 2024 ten beri ıv levotiroksin preperatı bulunmaktadır. Ulaşılamaması durumunda oral tedavinin de etkin olduğunu gösteren vaka serileri mevcuttur. Bu çalışmalarda 300-500 mcg lik yükleme dozu ile T4 oral verilmiştir.)

Tedavi takibinde günlük T4 ve T3 bakılır. Klinik ve biyokimyasal iyileşme bir hafta içinde gözlenir.

(Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025)