I10 - Primer ( Esansiyel) Hipertansiyon

PRİMER HİPERTANSİYON

Arteriyel kan basıncının normalden yüksek seyretmesi olarak tarif edilebilir. Hastanın farklı zamanlarda yapılmış en az 2 ölçümde 140/90 ve üzeri kan basıncının olması Hipertansiyon tanısı koydurur. 

Hastaya önce yaşam tarzı değişikliği tavsiyesinde bulunulmalıdır. Yaşam tarzı değişiklikleri bazı hastalarda medikal tedaviden daha etkili olmaktadır. 

• Var ise obezite problemi çözülmeli, 

• Günlük tuz alım miktarı 6 gramın altına düşürülmeli (bir çay kaşığı)

• Yüksek tuz ve glikoz/fruktoz şurubu içeren paketli gıdaların tüketimi bırakılmalı 

• Alkol ve sigara kesinlikle bırakılmalı, 

• Haftada 5-7 gün orta şiddette (hastanın sırtı terleyecek) 30 dakika egzersiz önerilmelidir. 

!! Hipertansiyon tedavisinde TEMD 2022 kılavuzunu baz almıştık.. Güncel haliyle (eylül 2024) ESC 2024 hipertansiyon kılavuzu da yayınlandı, bölüm sonunda ESC 2024 kılavuzunun TEMD 2022 den farklılıklarını bulabilirsiniz.

https://file.temd.org.tr/Uploads/publications/guides/documents/Hipertansiyon-Kilavuzu-2022.pdf

TEMD 2022'ye göre Hipertansiyon Tedavisi

1. evre HT olsa bile organ hasarı, KBH, diyabet veya KVH nedeniyle toplam KVH riskinin yüksek olduğu durumlarda yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte ilaçlarla kan basıncının düşürülmesi önerilmektedir. (Tekli antihipertansif ilaç)

1. derece hipertansif hastalarda düşük ile orta düzeyde riskli olsa bile kan basıncı tekrarlı ziyaretlerde bu aralıktaysa veya ambulatuvar KB kriterlerine göre yüksekse ve yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanmasına karşın makul bir periyot içinde bu aralıkta olmaya devam ederse, antihipertansif ilaç tedavisi düşünülmelidir. (Tekli antihipertansif ilaç)

2. ve 3. derece hipertansiyonu bulunan kişilerde, yaşam tarzı değişiklikleriyle birlikte  ilaç tedavisine başlanması önerilir. (İkili/üçlü antihipertansif ilaç)

Yaşlı (>80 yaş) hipertansif hastalarda ilaç tedavisi SKB >150 mmHg olduğunda önerilir.

İki ya da daha fazla antihipertansif ilaç, farklı hipertansiyon gelişim mekanizmaları üzerine etkili olmak koşulu ile birlikte kullanılabilir. Tek bir ilacı maksimum dozda kullanmak yan etki sıklığını arttırırken, birden çok ilacın daha düşük dozlarının kombinasyonu kan basıncını daha iyi düşürür, tek ilacın yüksek dozda kullanılmasına bağlı gelişebilecek yan etkilerin de ortaya çıkmasını önler. Bu da etkin kan basıncı kontrolü yanı sıra hasta uyumunu da arttırır.

ACE/ARB-diüretik kombinasyonları en sık tercih edilen kombinasyonlardan biridir. Özellikle ACEI-diüretik kombinasyonunun etkinlik ve güvenliği kanıtlanmıştır.

RAAS inhibitörü-KKB kombinasyonu: DHP grubu KKB grubunun vazodilatasyona neden olarak sempatik sinir sistemini uyarır. RAAS inhibitörleri sempatik inhibisyon ile artan kalp hızını düşürürken KKB ilişkili ödemi de kısmen sınırlar.

Diyabet ve geçirilmiş kardiyovasküler olay öyküsü varlığı gibi yüksek riskli olgularda ACEI ile DHP KKB kombinasyonunun kardiyovasküler riski ACEI-diüretik kombinasyonuna göre belirgin olarak azalttığı da gösterilmiştir.

TIME CRITERİA:

Sistolik kan basıncı sürekli olarak >140 mmHg ve/veya diastolik kan basıncı sürekli olarak >90 mmHg olan bireylerde antihipertansif tedavi başlanması uygundur. Oturmuş Orta düzey veya ciddi fiziksel kırılganlığı olan bireylerde tedavi başlama eşiği 160 mmHg sistolik basınç ve/veya 90 mmHg diyastolik basınçtır.

Kırılgan yaşlılarda monoterapi ile, fit yaşlılarda ise düşük doz dual antihipertansif tedavi başlanması önerilir.

Tedavi altında KB hedefi, fit yaşlılarda 130-140/70-80 mmHg’dir; ancak tolere eden bireylerde SKB:120-130 mmHg hedeflenebilir.

Tedavi altında KB hedefi, izole sistolik hipertansiyonu olan fit yaşlılarda SKB:140-150 mmHg’dir ancak tolere ediyorsa SKB 130-140 mmHg hedeflenebilir. (Halihazırda DKB<70 mmHg ise dikkatli olunmalıdır.) Halihazırda DKB<70 mm/Hg olması SKB’ye yönelik tedavi verirken dikkatli olmayı gerektirir; ancak SKB’ye yönelik antiHT tedavi verilmemesine sebep olmamalıdır.

80 yaş üzeri bireylerde antihipertansif tedavi başlama eşik değeri SKB>160 mmHG’dir. SKB hedef değerri 140-150 mmHG’dir. Ancak fit 80+ bireylerde, daha düşük tedavi başlama eşik değerleri düşünülebilr. Fit 80+ bireylerde SKB hedef değeri 130-140 mmHg düşünülebilir. 

Hiçbir durumda SKB<120 mmHg ve/veya DKB<70 mmHg hedeflenmemelidir.

HANGİ HASTAYA HANGİ ANTİHİPERTANSİF İLACI VERELİM??

HERHANGİ BİR EK HASTALIĞI OLMAYANLARDA sınırlı veriler uzun etkili bir ACEI veya ARB ile DHP KKB kombinasyon tedavisinin kardiyovasküler hastalık ve kronik böbrek yetmezliği gelişme riskini düşürdüğünü gösterdiğinden, tedaviye bu kombinasyonla başlanması düşünülebilir.

OBEZİTESİ OLAN BİR HASTADA ise tedaviye Hidroklorotiyazid’in ACEI veya ARB ile kombinasyonuyla başlanabilir. Eğer hastanın eşlik eden özel bir riski veya hastalığı varsa, bu durum kombinasyon için seçilecek ajana yön verebilir.

DİYABETİK HASTALARDA kan basıncı hedefinin <140/90 mmHg olması benimsenmelidir.

Özellikle kardiyovasküler riski yüksek olan kişilerde, eğer güvenli bir şekilde düşürülebiliyorsa; kan basıncının <130/80 mmHg düzeylerine indirilmesi ek yarar sağlayabilir

Ancak bu sırada hipotansiyondan kaçınılması gereklidir.

Tedavi ile güvenli kan basıncının alt sınırı 120/70 mmHg olmalı ve bu düzeylerin altına inmekten kaçınılmalıdır.      

TIME CRİTERIA:

Üriner inkontinansı olanlarda esansiyel HT tedavisi için ilk basamakta diüretik kullanımı uygun değildir, inkontinansı ve sıkışma hissini artırarak yaşam kalitesinini bozabilir, düşmeleri artırabilir. Genel olarak yaşlılarda diüretikler volüm deplesyonu yaparak/miksiyon sıkılığını ve volümümnü artırarak ve sıkışma hissine sebep olarak hayat kalitesini bozabilir ve düşme açısından risk faktörü olabilir. Diüretik kullanan olgular bu açılardan yakın takip edilmelidir.

Ortostatik hipotansiyonu/bilişsel yetersizliği(ör. Demans)/ fonksiyonel kısıtlılığı/düşük yaşam beklentisi(<2 yıl)/düşme riski yüksek olgularda sıkı kan basıncı kontrolü(<140/90 mmHg) uygun değildir.

Hipertansiyon olgularında beta-blokör ve verapamil/diltiazem birlikte kullanımı kalp bloğu riskini arttırabileceğinden uygun değildir. Bu kombinasyon bazı SVT olgularında kullanılabilir ancak bu durumda da dikkatli kullanılmalıdır.

Yaşlılarda kkb grubundan genelde uzun etkili dihidropiridin grubu tercih edilmelidir. 

Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinde diltiazem veya verapamil kullanımı uygun değildir.

Bradikardi(<50/dk), tip 2 kalp bloğu veya tam kalp bloğu olan olgularda hız kısıtlayıcı tedavi(beta-bloker, verapamil, diltiazem, digoksin) başlanması uygun değildir. 

Diğer sınıf antihipertansiflerin tolere edilemediği veya etkisiz kaldığı durumlar hariç HT tedavisinde alfa-1 blokör veya santral etkili antihipertansiflerin kullanımı uygun değildir. (alfa 1 blokörler yan etkileri: Kalp yetmezliği  ve kardiyovasküler olaylarda artış, ortostatik hipotansiyon, düşme, senkop, kadınlarda üriner inkontinansın kötüleşmesi. Santral etkili antihipertansiflerin yan etkileri: Sedasyon, depresyon, parkinsonizm, ortostatik hipotansiyon, bradikardi)

Ortostatik hipotansiyonu olanlarda vazodilatör antiHT ilaçların(alfa blokörler/nitratlar) kullanımı uygun değildir.( Ortstaik hipotansiyonda artış riskinden ötürü) yaşlı bireylerde SKB veya DKB’de düşme olmaksızın, başka sebeplerle açıklanamayan postüral semptomların(baş dönmesi, sersemlik, dengesizlik) varlığı ortostatik hipotansiyon olarak değerlendirilmelidir.)

Serum potasyum düzeyi 5.5 mEq/L’nin üzerine olan olgularda RAS blokörü(acei, arb, direkt renin inhibitörü) veya potasyum tutucu diüretik(spironalakton, eplerenon, finerenon,amilorid) başlanması uygun değildir. Potasyum düzeyi 6 mEq/L üzerinde olan olgularda bu grup ilaçlar kullanılıyorsa kesilmelidir. 

Acei ve arblerin antihipertansif amaçlı kombine kullanımı uygun değildir.

Serum potasyum düzeyi takip edilmeden RAS blokörü ve potasyum tutucu diüretiklerin kombine edilmesi uygun değildir.(tehlikeli hiperpotasemi riskinden ötürü) Bu risk özellikle DM hastalarında, BY hastalarında, yaşlılarda ve potasyum tuzu takviyeleri kullanmakta olanlarda daha yüksektir. 

GFR <30 mL/dk/1,73 m2 olan ve serum potasyum düzeyi yakın takip edilemeyecek hastalarda potasyum tutucu ilaçların kullanımı uygun değildir.(hiperpatosemi riski)

Kalsiyum kanal blokeri konstipasyona neden olabilir. Ancak bu etki sırasıyla verapamil ve nifedipinde daha belirgindir. 

Astım öyküsü olanlarda selektif olmayan beta blokör kullanımı bronkospazmda artış riskinden ötürü uygun değildir.

Tiyazid diüretiklerinin kullanımı uygun olmayan hastalar: Belirgin hipopotasemi(serum K+ <3,0 mg/L), Hiponatremi( serum Na+ <130 mEq/L), Hiperkalsemi (düzeltilmiş serum Ca++>10,6 mg/dL) veya Gut hikayesi olanlar

Kalp yetersizliği, karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom veya böbrek yetersizliğinin klinik, biyokimyasal veya radyolojik bulguları olmadan ayak bileği ödemi için loop diüretiği kullanımı uygun değildir.(bacak elevasyonu ve/veya kompresyon çorapları genellikle daha uygundur.)

DİYABETİK HASTALARDA ANTİHİPERTANSİF İLAÇ ŞEÇİMİ

DİYABETİK HASTALARDA HİPERTANSİYON TEDAVİ ALGORİTMASI (ÖRNEK REÇETELER İLE)

!! Diyabetli hastalarda çoklu ilaç tedavisi sıklıkla gerekmektedir. Ancak ACEİ ve ARB grubu ilaçlar birlikte kullanılmamalıdır.

TIME CRITERIA:

DM hastalarında aşikar proteinüri (>300 mg/gün) veya mikroalbuminüri ( >30 mg/gün) varlığında ACEİ veya ARB tedavisi başlanması uygundur. BY olan olgularda ACEİ veya ARB tedavisinin başlangıç döneminde serum kreatinin düzeyinde artış beklenir. Bu artış %30dan az ise tedaviye devam edilmesi önerilir. Başlanması açısından mutlak kontrendike bir bazal kreatinin düzeyi olmamakla birlikte serum kreatinin değeri >3,0 mg/dL olan hastalarda başlanmaması önerilebilir. Dm olan hastalarda ACE inhibitörlü ARB tedavisi başlangıcından sonraki 1-2 hafta içinde, her doz artışında ve en az yılda 1 defa serum kreatinin ve potasyum düzeyi monitörize edilmelidir.(hiperpotasemi ve renal bozulma riski)

Sık hipoglisemi atakları olan DM hastalarında beta-blokör kullanımı uygun değildir.(Hipoglisemik semptomları baskılama ve/veya hipoglisemi oluşturma riskinden ötürü)

BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA ANTİHİPERTANSİF İLAÇ ŞEÇİMİ

Hipertansiyon, böbrek fonksiyon kaybını artırmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi, KBH hastalarında hem ilerleyici böbrek fonksiyon kaybına hem de KVH’a karşı korunmak için önemlidir

KDİGO 2021 kılavuzuna göre hem proteinürili hem proteinürisiz hastalarda hedef tansiyon basıncı 120'nin altında olmalıdır.       

Birçok kılavuz hipertansif kronik böbrek hastalarında birinci seçenek antihipertansif ajan alarak renin-anjiyotensin sistemini bloke eden ajanları önermektedir.

ESC 2024'e göre Hipertansiyon Tedavisi

!! Yeni yayınlanan ESC 2024 kılavuzunda Temd 2022 ye göre bazı farklılıklar bulunmaktadır. Farklılıkları aşağıda belirtmeye çalıştık.

ESC 2024 kılavuz linki: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae178/7741010?login=false#479375808

Teşekkür: Ayrıca Esc kılavuzunu daha iyi anlamamıza yardımcı olan, bize dahiliyeyi sevdiren Dr. Atilla USLU hocamıza saygılar sunuyor, kendisine teşekkürü borç biliyoruz. Hocamızın Esc 2024 kılavuzunu anlattığı video linki aşağıdadır.

https://www.youtube.com/watch?v=xLbd-xoEGFM

ESC KILAVUZUNA GÖRE YENİ TANIMLAR

Normal kan basıncı: sistolik 120 altı diyastolik 70 altı (Daha önceden 120/80 di)

Yüksek kan basıncı: 120-139 sistolik diyastolik 70-89 (Daha önceden bu grup normal ve yüksek normal idi)

Hipertansiyon: sistolik 140 diyastolik 90 üzeri ise (Daha önceden evreleme vardı. Artık evreleme kaldırıldı.)

ESC 2024 GÖRE YENİ HİPERTANSİYON SINIFLANDIRMASI

Tek ölçüm yeterli olmayıp en az 2 ölçüm yapılmalıdır.

Tanı sırasında hastalar ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendirilmeli.

Her iki koldan da tansiyon ölçümü yapılmalı ve yüksek olan koldan tansiyon takibine devam edilmelidir.

Tansiyon tanısı konulan hastalarda açlık kan şekeri, serum lipidleri, sodyum, potasyum düzeyleri, gfr ölçümü, hemoglobin, hematokrit düzeyleri, TSH ölçümü yapılmalıdır. EKG çekilmelidir.

İDEAL HİPERTANSİYON ÖLÇÜMÜ (EVDE)

İDEAL HİPERTANSİYON ÖLÇÜMÜ (POLİKLİNİKTE)

HASTA YÜKSEK HİPERTANSİYON (SKB 120-139, DKB 70-89) TANISI ALIRSA NASIL YAKLAŞMALIYIZ?

Yüksek tansiyon (SKB 120-139, DKB 70-89) tanısı alan tüm hasta gruplarında ilk 3 ay yaşam tarzı değişikliği önerilir.

Yüksek tansiyon grubunda aşağıdaki özelliklere sahip olan hastalar yüksek riskli olarak kabul edilir ve yaşam tarzı değişikliğine rağmen devam eden yüksek tansiyonda monoterapi başlanmalıdır.

Hipertansiyon tanısı alan hastalarda medikal tedavi kombinasyon şeklinde ve yaşam tarzı değişikliği ile birlikte başlanır.

YÜKSEK KAN BASINCI(120-139 , 70-89) TANISI ALMIŞ HASTALARDA RİSK KRİTERLERİ

YÜKSEK KAN BASINCI(120-139, 70-89) TANISI ALMIŞ HASTALARA YAKLAŞIM

HİPERTANSİYON(>140, >90) TANISI ALMIŞ HASTALARA YAKLAŞIM
(ÖRNEK REÇETELİ VERSİYON)