HORMONAL VE NONHORMONAL KONTRASEPTİF YÖNTEMLER

Modern kontraseptif yöntemler, gebeliği önlemenin yanı sıra menstrüel düzeni sağlamak, dismenoreyi azaltmak, endometriozis ve bazı jinekolojik kanserlerin riskini düşürmek gibi ek faydalar da sağlayabilir. Hormonal yöntemler özellikle düzenli siklus isteyen, uyum gösterebilecek bireyler için etkili bir tercihtir.

1. Kombine Oral Kontraseptifler (KOK)

Kombine oral kontraseptifler, etinil östradiol ve bir progestin bileşeninden oluşur. Etkilerini ovulasyonu baskılayarak, servikal mukusu koyulaştırarak ve endometrium kalınlığını azaltarak gösterirler.

Kullanım Endikasyonları

• Gebelikten korunma

• Menstrüel siklusun düzenlenmesi

• Disfonksiyonel uterin kanama kontrolü

• Endometriozis tedavisi ve ağrı kontrolü

• Premenstrüel sendrom ve dismenore kontrolü

Not: Adolesanlarda östrojen dozu 30 mcg’ın altına düşürülmemelidir (kemik mineralizasyonu açısından).

KOK Başlamadan Önce Değerlendirilmesi Gerekenler

• Ayrıntılı anamnez (sigara kullanımı, tromboemboli öyküsü, migren tipi, ilaç kullanımı vb.)

• Kan basıncı ölçümü

• BMI değerlendirmesi

• Gerektiğinde karaciğer fonksiyon testleri, lipid profili, glukoz ölçümü

Kombine Oral Kontraseptiflerde Kontrendikasyonlar

Kesin Kontrendikasyonlar

• Emzirenlerde <6 hafta postpartum, emzirmeyenlerde <3 hafta postpartum

• 35 yaş üzeri ve ≥15 sigara/gün

• Hipertansiyon ≥160/100 mmHg

• Venöz tromboembolizm (VTE) / pulmoner emboli öyküsü

• İskemik kalp hastalığı

• Serebrovasküler olay öyküsü

• Komplike valvüler kalp hastalığı (pulmoner HT, AF, endokardit öyküsü)

• Auralı migren (yaşa bakılmaksızın)

• Aktif meme kanseri

• Uzun süreli diyabet + organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati) veya >20 yıl diyabet öyküsü

• Ağır siroz veya karaciğer tümörü

• Büyük cerrahi sonrası immobilite

• Trombojenik mutasyonlar (Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, Protein S/C, AT III eksikliği)

• Antifosfolipid antikor pozitifliği

• Viral hepatit aktif fazı

• Birden fazla kardiyovasküler risk faktörünün bir arada bulunması (diyabet, HT, sigara, obezite, ileri yaş vb.)

Rölatif Kontrendikasyonlar

• 35 yaş üzeri, <15 sigara/gün

• Hafif hipertansiyon (SBP 140–159 / DBP 90–99 mmHg)

• Kontrol altında hipertansiyon öyküsü

• 35 yaş üstü aurasız migren

• Hafif siroz

• Semptomatik safra kesesi hastalığı

• KOK ile ilişkili kolestaz öyküsü

• KOK metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı (rifampisin, fenitoin, barbitüratlar vb.)

• Birinci derece akrabada <45 yaş VTE öyküsü

Yan Etkiler ve Riskler

Beklenen Hafif Yan Etkiler (özellikle ilk 3 ayda):

• Adet düzensizliği veya ara kanamalar

• Hafif bulantı

• Meme hassasiyeti

• Baş ağrısı

• Hafif kilo değişikliği (plasebodan anlamlı fark gösterilmemiştir)

• Duygudurum değişiklikleri

Bu etkilerin büyük kısmı geçicidir. Hastaya önceden bilgi verilmesi, ilacın gereksiz bırakılmasını önler.

Ciddi Kardiyovasküler Riskler

• Venöz tromboembolizm (VTE)

• Miyokard infarktüsü

• İnme

KOK kullanımı, VTE riskini doğurganlık çağındaki kadınlarda 10.000’de 4–5’ten yaklaşık iki katına çıkarır.

• Gebelikte bu risk 5 kat, postpartum dönemde ise yaklaşık 100 kat artar.

• VTE riski özellikle ilk 4 ayda en yüksek olup, kullanıma devam edildikçe azalır. İlacın kesilmesiyle bazal düzeye döner.

• Östrojen dozu azaldıkça risk de azalır. Desogestrel veya gestoden içeren preparatlarda etinil östradiol dozunun 20 mcg’a düşürülmesi, VTE riskini %18 azaltmıştır.

• Levonorgestrel içeren preparatlar, VTE açısından en düşük riskli seçeneklerdir.

Doktora Not: Başlangıç döneminde VTE riski en yüksektir. Başlama-bırakma dönemleri dikkatle planlanmalı; 35 yaş üstü, obez ve sigara içen kadınlarda daha dikkatli olunmalıdır. 21/7 veya 24/4 sikluslu preparatlar tercih edilebilir.

2. Sadece Progestin İçeren Yöntemler

Sadece progestin içeren oral kontraseptifler, östrojen kontrendike olan veya emziren kadınlarda güvenli bir alternatiftir.

Avantajları

• Emzirme döneminde güvenlidir

• Tromboembolik risk KOK’a göre daha düşüktür

• Migren, hipertansiyon, VTE öyküsü olanlarda tercih edilebilir

Dezavantajları

• Menstrüel düzensizlik (ara kanama, amenore) daha sık olabilir

• Günlük kullanımda doz atlamaya daha duyarlıdır (özellikle klasik mini haplar)

Desogestrel, drospirenon, gestoden içeren preparatlarda VTE riski levonorgestrele göre biraz daha yüksek olabilir; bu nedenle hasta risk profiline göre ilaç seçimi yapılmalıdır.

3. Nonhormonal Kontraseptif Yöntemler

Hormonal kontrasepsiyona alternatif veya ek koruma olarak kullanılabilirler. Bazı durumlarda tıbbi kontrendikasyonlar nedeniyle ilk tercih olabilir.

Başlıca Nonhormonal Yöntemler

Kaynaklar

1. ACOG Practice Bulletin No. 206. “Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions.” Obstet Gynecol 2019.

2. CDC – U.S. Medical Eligibility Criteria (MEC) for Contraceptive Use, 2024.

3. WHO. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition, 2015.

4. NICE Clinical Knowledge Summaries: “Contraception – combined hormonal methods,” updated 2023.

5. Lidegaard Ø et al. “Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses.” BMJ 2011.

6. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). Combined Hormonal Contraception Guideline, 2023.

7. UpToDate: “Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use.”

Hormonal ve Nonhormonal Kontraseptif Yöntemler Hakkında Sık Sorulan Sorular

1. Hormonal kontraseptif yöntemler nedir?

Hormonal kontraseptifler, yumurtlamayı baskılayarak, servikal mukusu koyulaştırarak ve endometrium kalınlığını azaltarak gebeliği önleyen ilaçlardır. Kombine oral kontraseptifler (KOK) ve sadece progestin içeren yöntemler bu gruptadır.

2. Kombine oral kontraseptifler (KOK) kimlere önerilir?

KOK, düzenli adet görmek isteyen, ilaç kullanımına uyum gösterebilecek bireylerde etkilidir. Ayrıca dismenore, endometriozis ve disfonksiyonel uterin kanama gibi durumlarda tedavi amaçlı da kullanılabilir.

3. Kombine oral kontraseptif kullanmadan önce hangi değerlendirmeler yapılmalıdır?

• Ayrıntılı anamnez (sigara, tromboemboli, migren vb.)

• Kan basıncı ölçümü

• BMI değerlendirmesi

• Gerekirse karaciğer fonksiyon testleri, lipid profili, glukoz ölçümü

4. Kombine oral kontraseptiflerde hangi durumlarda kullanım kontrendikedir?

Kesin kontrendikasyonlar arasında 35 yaş üstü ve yoğun sigara kullanımı, hipertansiyon, tromboemboli öyküsü, auralı migren, aktif meme kanseri, ağır karaciğer hastalığı, antifosfolipid antikor pozitifliği ve büyük cerrahi sonrası immobilite yer alır.
Rölatif kontrendikasyonlar daha hafif riskli durumları kapsar ve klinik karara göre değerlendirilir.

5. Kombine oral kontraseptiflerin yan etkileri nelerdir?

İlk aylarda adet düzensizliği, ara kanamalar, hafif bulantı, meme hassasiyeti, baş ağrısı ve hafif kilo değişiklikleri olabilir. Bu etkiler genellikle geçicidir.

6. KOK kullanımı venöz tromboembolizm (VTE) riskini artırır mı?

Evet, KOK kullanımı VTE riskini yaklaşık iki kat artırır. Ancak bu risk gebelikte ya da postpartum dönemde çok daha yüksektir. Risk özellikle ilk 4 ayda belirgindir ve ilacın kesilmesiyle normale döner. Levonorgestrel içeren preparatlar en düşük VTE riskine sahiptir.

7. Sadece progestin içeren doğum kontrol yöntemleri kimler için uygundur?

Sadece progestin içeren yöntemler, östrojen kullanımı kontrendike olan, emziren ya da tromboemboli, migren veya hipertansiyon öyküsü bulunan kadınlar için uygundur.

8. Sadece progestin içeren yöntemlerin dezavantajları nelerdir?

En sık dezavantaj, adet düzensizliğidir (ara kanama veya amenore). Ayrıca günlük doz atlamalarına karşı daha duyarlıdır.

9. Nonhormonal kontraseptif yöntemler nelerdir?

• Rahim içi araç (RİA): Uzun etkili, yüksek etkinlik oranına sahiptir.

• Prezervatif: Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı da koruma sağlar.

• Servikal kapak/diyafram: Hormonal etki yoktur, kullanıcı eğitimi gerektirir.

• Spermisid: Tek başına düşük etkinliklidir ancak kolay temin edilir.

10. Nonhormonal kontraseptif yöntemler kimlerde tercih edilir?

Hormonal yöntemlerin kontrendike olduğu ya da tercih edilmediği durumlarda; uzun süreli geri dönüşlü korunma isteyen veya enfeksiyonlardan korunmayı da hedefleyen bireylerde tercih edilebilir.