Atriyal Fibrilasyon

ATRİYAL FİBRİLASYON (AF): Tanım, Sınıflandırma ve Klinik Yaklaşım

Atriyal fibrilasyon (AF), en sık tedavi edilen kalp ritim bozukluğudur. EKG’de düzensiz ventriküler ritim ve P dalgalarının olmaması ile karakterizedir. AF’nin başlaması ve devam etmesi, atriyumda gelişen elektriksel bozulmalara bağlıdır.

📚 AF’nin Sınıflandırılması

AF süresine ve tekrarlama şekline göre sınıflandırılır:

• Paroksismal AF: Genellikle 7 gün içinde kendiliğinden veya müdahale ile sonlanan AF ataklarıdır.

• Persistan AF: 7 gün içinde sonlanmayan, genellikle kardiyoversiyon gerektiren AF’dir.

• Uzun Süreli Persistan AF: 12 aydan uzun süren AF.

• Kalıcı AF: Hasta ve hekim birlikte ritim kontrolü hedefinden vazgeçmişse bu tanı kullanılır.

Diğer özel tipler:

• Subklinik (sessiz) AF: Belirti vermeyen, genellikle başka nedenlerle yapılan EKG veya ritim monitörizasyonunda tespit edilen AF.

• Kapak hastalığına bağlı AF: Özellikle mitral stenozu olan hastalarda görülen tiptir, inme riski daha yüksektir.

🧪 Taramaya Genel Bakış

• Semptomu olmayan bireylerde genel AF taraması önerilmez.

• 65 yaş üzeri bireylerde bile taramanın inme veya ölüm gibi sonuçları anlamlı şekilde azaltmadığı gösterilmiştir.

• Tek derivasyonlu EKG cihazları ile yapılan taramalar, tanıyı artırabilir ama tedavi kararlarını netleştirecek kadar güvenilir olmayabilir.

• Taramada hassas grupların (örneğin: inme öyküsü olanlar, CHA₂DS₂-VASc puanı yüksek olanlar) hedeflenmesi daha anlamlı olabilir.

🩺 Klinik Belirti ve Bulgular

AF her zaman belirti vermeyebilir. En sık bildirilen semptomlar:

• Çarpıntı

• Yorgunluk

• Baş dönmesi, sersemlik

• Nefes darlığı

• Egzersiz kapasitesinde azalma

• Sık idrara çıkma

• Göğüs ağrısı

Daha ciddi vakalarda:

• İstirahatte nefes darlığı

• Anjina (göğüs ağrısı)

• Bayılma veya bayılma hissi

• Felç veya sistemik emboli belirtileri

• Kalp yetmezliği bulguları (ödem, kilo artışı, asit)

Belirtilerin şiddeti, yaş, diyabet varlığı, altta yatan kalp hastalığı ve ventrikül cevabının hızına bağlıdır. Örneğin diyabetli hastalarda çarpıntı gibi klasik semptomlar daha az hissedilse de yaşam kalitesi genellikle daha düşüktür.

💡 AF’nin İlk Tespit Edildiği Yaygın Senaryolar

• Rutin muayene sırasında düzensiz nabız fark edilmesi

• Preoperatif EKG sırasında tesadüfen

• İnme geçirmiş hastalarda, altta yatan neden araştırılırken

• 24 saatlik Holter monitörü veya kardiyak implant cihazları ile yapılan izlem sırasında

• Yoğun bakım hastalarında, enfeksiyon, miyokard infarktüsü, tirotoksikoz gibi nedenlerle

• Ameliyat sonrası dönemde

Atriyal Fibrilasyon (AF) Değerlendirmesi

🩺 1. Anamnez ve Fizik Muayene

🔹 Semptom Sorgulaması

AF şüphesi olan hastalarda şu özellikler ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır:

• İlk fark edilme zamanı (7 günden uzun mu?)

• Tetikleyici faktörler (stres, alkol, enfeksiyon vb.)

• Atakların sıklığı ve süresi

🔹 Fizik Muayene Bulguları

• Kalp muayenesi: Düzensiz ritim, değişken ilk kalp sesi, S4 duyulmaması

• Boyun venleri: "a" dalgalarının kaybı (atriyal kasılma yok)

• Apikal-radial nabız farkı: Radial nabız, kalp apeksinden daha yavaş olabilir

• Kan basıncı: AF’de değişken olabilir, ölçüm birkaç kez tekrarlanmalıdır

• Otomatik tansiyon aletleri güvenilir olmayabilir → Manuel ölçüm önerilir

📉 2. Elektrokardiyografi (EKG)

Tüm yeni tanı AF şüpheli hastalarda 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

• AF’de tipik bulgular:

  • P dalgaları yok

  • F dalgaları (fibrilasyon dalgaları)

  • Düzensiz-düzensiz ventriküler ritim

➡️ EKG cihazlarının otomatik yorumları hatalı olabilir. Tanı, deneyimli bir hekim tarafından doğrulanmalıdır.

Sinüs ritmindeki EKG’de incelenmesi gerekenler:

• Sol ventrikül hipertrofisi, Q dalgaları (koroner hastalık belirtisi)

• Preeksitasyon bulguları, iletim bozuklukları (BBB)

• QT aralığı, bradikardi, sinüs düğüm disfonksiyonu

🫀 3. Ekokardiyografi (TTE)

Tüm AF hastalarında transtorasik ekokardiyografi önerilir. Amaç:

• Sağ ve sol atriyum boyutu

• Sol ventrikül sistolik fonksiyonu

• Kapak hastalıkları

• Diyastolik disfonksiyon

• Perikardiyal efüzyon

• Pulmoner basınç tahmini

➡️ Sol atriyal trombüs şüphesinde TEE (transözofageal EKO) tercih edilir. Kardiyoversiyon öncesi mutlaka düşünülmelidir.

🏃 4. Egzersiz Testi

İskemik kalp hastalığı şüphesi olan hastalarda egzersiz EKG testi uygulanabilir. Ayrıca:

• Bazı anti-aritmik ilaçlar (örneğin sınıf IC ajanlar), iskemik kalp hastalarında kontrendikedir.

• Egzersiz testi, uygun ilaç seçimi için yol gösterici olabilir.

⌚ 5. Ambulatuvar Ritim İzlemi

AF atakları geçici (paroksismal) ise, olay anında EKG ile yakalanamayabilir. Aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:

🧪 6. Laboratuvar Testleri

• Tam kan sayımı: Anemi veya enfeksiyon var mı?

• Elektrolitler (Na, K, Mg, Ca): Proaritmi riski değerlendirmesi

• Böbrek fonksiyon testleri: NOAC kullanımı planlanıyorsa önemli

• Tiroid fonksiyonları (TSH, FT4): AF hastalarının %5'inde hipertiroidi olabilir

• Kan şekeri/HbA1c: Diyabet taraması için

➡️ Troponin sadece akut iskemiden şüpheleniliyorsa istenir.

📸 7. Diğer Tanısal Araçlar

Göğüs grafisi:

• Nefes darlığı olanlarda kalp yetmezliği veya pnömoni ayrımı için değerlidir.

Atriyal Fibrilasyonda (AF) İlk Yaklaşım

✅ ABC Yönetim Modeli

AF’li hastaların genel yönetiminde sık kullanılan model:

• A – Antikoagülasyon (inme önleme)

• B – Belirti kontrolü

• C – Kardiyovasküler risk ve komorbiditelerin yönetimi

⚖️ Antikoagülasyon Kararı (CHA₂DS₂-VASc Skoru)

Her AF hastası, sistemik emboli riskine göre değerlendirilmelidir.
Antikoagülasyon:

• İlk AF atağında bile düşünülmelidir

• Kardiyoversiyon planlanan her hastada başlanmalıdır

• CHA₂DS₂-VASc ≥1 (erkek) / ≥2 (kadın) → genellikle antikoagülasyon önerilir

CHA₂DS₂-VASc SKORU

• Kalp yetmezliği: Semptomatik kalp yetersizliği veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma.

• Hipertansiyon: Tanılı ya da tedavi altında olan (BP ≥ 140/90 mmHg).

• İnme/TIA: Geçmişte inme, geçici iskemik atak veya sistemik emboli öyküsü.

• Vasküler hastalık: Koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı veya aort plakları .

• Yaş kriterleri: ≥ 75 yaş 2 puan, 65–74 yaş 1 puan.

• Kadın cinsiyet: Kadın olmak (tek başına risk değil; diğer faktörlerle skor artar).

🌟 Skorun klinik önemi:

• 0 puan (erkek): Antikoagülasyon genellikle önerilmez.

• 1 puan (erkek) veya 2 puan (kadın): Antikoagülasyon düşünülmeli; kişiye özel değerlendirme gerekir.

• ≥2 puan (erkek) veya ≥3 puan (kadın): Oral antikoagülasyon neredeyse her zaman önerilir.

🚨 Atriyal Fibrilasyonda Tetikleyici Nedenler ve Eşlik Eden Hastalıklar

Bazı durumlar AF'yi tetikleyebilir. Bunların tedavisi uzun süreli düzelme sağlayabilir:

• Hipertiroidi

• Pulmoner emboli

• Pnömoni, miyoperikardit

• Cerrahi sonrası dönem

• Alkol, bazı ilaç ve takviyeler

➡️ Eş zamanlı KOAH veya kalp yetmezliği varsa, bunların tedavisi de AF kontrolünü kolaylaştırır.

🩺 Semptom ve Hemodinamik Stabilitenin Yönetimi

🔴 Hemodinamik Olarak Dengesiz Hastalar

Belirtiler: Hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, akut yetmezlik

• Öncelik: Ventrikül hızını yavaşlatmak (beta bloker veya nondihidropiridin kalsiyum kanal blokeri)

• Cevap yoksa: Acil kardiyoversiyon (özellikle hızlı ventrikül cevabı varsa)

• Kardiyoversiyon öncesi emboli riski değerlendirilmelidir → genellikle hızlıca antikoagülasyon başlanır.

🟢 Hemodinamik Olarak Stabil Hastalar

• Hız kontrolü ihtiyacı değerlendirilir.

• Kardiyoversiyon tartışılır:

  • Yeni başlamış AF ise (özellikle <48 saat) → çoğu spontan olarak sinüs ritmine döner

  • Belirgin semptomu olan hastalarda kardiyoversiyon daha erken düşünülür

• Antikoagülasyon gerekliliği gözden geçirilir.

🏥 Hasta Nerede Yönetilmeli?

🔹 Ayaktan mı? Acil servis mi?

Çoğu yeni tanı AF hastası ayaktan yönetilebilir, ancak aşağıdaki durumlarda acil servise sevk gerekir:

• Hipotansiyon, şok, akut bilinç değişikliği

• Akut miyokard enfarktüsü şüphesi

• Yeni gelişen kalp yetmezliği bulguları

• EKG’de preeksitasyon (örneğin Wolff-Parkinson-White)

• Kontrolsüz taşikardi (çok hızlı ventrikül cevabı)

• Ağır semptomlar (nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop)

Altta yatan hastalığın (örneğin pnömoni, hipertiroidi) tedavisi bazen ritmin spontan olarak normale dönmesini sağlar.

🛏️ Yatış Endikasyonları

Aşağıdaki durumlar hastaneye yatış gerektirir:

• Ablasyon düşünülüyorsa ve hasta hemodinamik olarak bozulmuşsa

• Kardiyoversiyon sonrası ciddi bradikardi veya duraklamalar

• AF’ye neden olan altta yatan hastalık varsa (enfeksiyon, KOAH, PE vb.)

• Anti-aritmik ilaç başlanacaksa ve hasta profili riskli ise

• Ventrikül cevabı çok yüksek ve semptomatikse

✅ Atriyal Fibrilasyonda (AF) Uzun Dönem Yönetim

📆 Erken Takip

AF atağını takiben ilk 1 hafta içinde kontrole çağırmak önerilir. Bu ziyarette:

• Hız veya ritim kontrolünün etkinliği ve yan etkileri değerlendirilir

• Antikoagülan ve antiaritmik tedaviye uyum gözden geçirilir

• AF’nin tekrarlamasını önlemeye yönelik yaşam tarzı değişiklikleri konuşulur

🛡️ Tromboembolizm Önleme

• Kardiyoversiyon öncesi ve sonrası antikoagülasyon zorunludur

• Uzun dönem antikoagülasyon kararı CHA₂DS₂-VASc skoruna göre verilir

• Bazı durumlarda izlem ve ritim monitörizasyonu ile takip tercih edilebilir

🔁 AF Tekrarları ve Sık Görülme Durumu

• %90 hastada tekrarlayan ataklar görülür

• Atakların %90’ı belirtisiz olabilir

• Sürekli EKG izlemleri, sessiz ve uzun süren atakları ortaya koyabilir.

💡 AF Yükünü Azaltan Faktörler

🍷 Alkolü Azaltmak veya Bırakmak

• Alkol tüketimi azaltıldığında AF atağı sıklığı ve süresi azalabilir.

⚖️ Kilo Kaybı ve Fiziksel Aktivite

• Vücut kitle indeksi yüksek olanlarda kilo kaybı → AF semptomlarını, sayısını ve süresini azaltır.

• Kardiyak yapısal iyileşmeler (atriyal çapta azalma, septum kalınlığında azalma) gözlenmiştir.

• Fiziksel aktivite → kardiyovasküler mortaliteyi düşürür.

🧭 Ritim mi, Hız mı Kontrolü?

AF yönetiminde iki ana strateji vardır:

Tüm hastalarda tromboembolizm riski ayrı değerlendirilmelidir.
Ritim kontrol stratejisi uygulanan hastalarda da hız kontrolü gerekebilir.

⚡ Ritim Kontrolü Yöntemleri

• Anti-aritmik ilaçlar (örneğin: amiodaron, propafenon)

• Kateter ablasyon (özellikle semptomatik ve tekrarlayan ataklarda)

• Cerrahi ablasyon (kalp cerrahisi sırasında yapılabilir)

➡ Ritim kontrolünde başarı sağlanamazsa hız kontrol stratejisine geçilebilir.

🕒 Uzun Süreli Takip

• Stabil hastalarda yılda 1 kez takip önerilir

• Yüksek riskli anti-aritmik ilaç (sotalol, dofetilid) kullananlar 6 ayda bir izlenmelidir

İzlemde dikkat edilmesi gerekenler:

• INR (varfarin kullananlarda)

• Kreatinin klirensi (NOAC kullananlarda)

• EKG ve Holter ile hız kontrolü

• Anti-aritmik ilaç yan etkileri

• TSH ve FT4 düzeyleri (özellikle nüks eden ataklarda)

⚠️ Atriyal Fibrilasyon (AF) ve Uzun Dönem Komplikasyonlar

❤️ 1. Miyokard Enfarktüsü (Kalp Krizi)

• AF, koroner arterlere pıhtı atılması sonucu miyokard enfarktüsüne neden olabilir.

• Hızlı ventrikül cevabına bağlı talep iskemisi (tip 2 Mİ) de görülebilir.

• Kalp krizi sonrası gelişen AF, mortaliteyi artırır – bu artış genellikle kalp yetersizliği ve kardiyojenik şoka bağlıdır.

⚰️ 2. Ölüm Riski

• AF, bağımsız bir mortalite risk faktörüdür.

• Sinüs ritmini koruyan hastalarda, AF’de kalmaya devam edenlere göre daha düşük ölüm oranları gözlenmiştir.

• Kadınlarda AF’ye bağlı ölüm riski erkeklere göre daha fazladır.

• En sık ölüm nedenleri: Kalp yetersizliği, ani kardiyak ölüm, inme

🔍 Önemli risk belirteçleri:

• Kalp yetersizliği öyküsü

• Geniş QRS (intraventriküler iletim bozukluğu)

• Önceki miyokard enfarktüsü

🧠 3. İnme ve Sessiz Beyin İskemisi

• AF'nin en sık ve ciddi komplikasyonu: İskemik inmedir.

• Sol atriyal apendiksteki pıhtılar inme kaynağı olabilir.

• AF'li hastalarda sessiz beyin lezyonları yaygındır (belirti vermese bile görüntüleme ile saptanabilir).

🧓 4. Kognitif Bozulma ve Demans

• AF, demans, Alzheimer ve vasküler demans riskini artırır.

• Antikoagülasyonun bu riski azaltıp azaltmadığı henüz net değildir.

💔 5. Kalp Yetersizliği

• AF, yeni başlayan kalp yetersizliği için önemli bir risk faktörüdür.

• Ejektif fraksiyon düşüklüğü, semptomlar ve hospitalizasyon artar.

😟 6. Anksiyete ve Depresyon

• AF, psikolojik sorunlara neden olabilir:

  • Depresyon

  • Anksiyete

  • Yaşam kalitesinde düşüş

📈 REMEDIAL çalışmasında: Kateter ablasyon uygulanan AF hastalarında, medikal tedaviye kıyasla:

• Daha düşük anksiyete ve depresyon skoru

• Daha az psikolojik sıkıntı

• Daha iyi yaşam kalitesi raporlanmıştır

🏃 7. Fiziksel Aktivitenin Koruyucu Etkisi

• Fiziksel aktivite:

  • Tüm nedenlere bağlı ölüm oranını azaltır

  • Kardiyovasküler ölümleri azaltır

• Egzersiz düzeyi arttıkça mortalite riski düşer

• Avrupa Kardiyoloji Derneği önerilerini karşılayan bireylerde ölüm riski %46 daha düşük

Kaynak

Çeşitli tıp kaynakları ve texbooklardan derlenmiştir.