SÜREKLİ MONOMORFİK VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SMVT)

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİLERİN MORFOLOJİK ALT TİPLERİ

Sürekli monomorfik ventriküler taşikardi (SMVT) şu özellikleri taşır:

• ⏱️ Geniş QRS kompleksli (≥120 ms), düzenli ritimde (>100 atım/dk) taşikardi

• 📈 Her atımda aynı ve sabit QRS morfolojisi

• ⏳ En az 30 saniye sürmesi ya da 30 saniyeden kısa sürede hemodinamik çöküşe yol açması

‼️ Koroner kalp hastalığı veya yapısal kalp hastalığı olanlarda, geniş QRS kompleksli taşikardi görüldüğünde, bunun ventriküler taşikardi olduğu kabul edilmelidir.

🌍 EPİDEMİYOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ

• Kardiyovasküler hastalıklar 60 yaş üzeri bireylerde sık görülür.

• Ani kardiyak ölüm (AKÖ) vakalarının %50’den fazlası ilk belirti olarak ortaya çıkar.

• SMVT ve ventriküler fibrilasyon, AKÖ’nün başlıca ritimsel nedenleridir.

En sık SMVT’ye yol açan durumlar:

• Koroner arter hastalığı (özellikle geçirilmiş MI)

• Dilate kardiyomiyopati

• İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, amiloidoz)

• Chagas hastalığı

• Sol ventrikül nonkompaksiyonu

• Arytmik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi

• İdiopatik SMVT de görülebilir ama nadirdir.

💊 İlaçlar ve SMVT

• Proaritmiye neden olabilecek ilaçlar: flekainid, encainid, propafenon

• Simpatomimetikler, inotropik ajanlar ve bazı toksinler

👩‍⚕️ KLİNİK BULGULAR VE EKG

📖 Hikâye ve Semptomlar

SMVT, semptomlardan ani kardiyak ölüme kadar değişen klinik tablolarla ortaya çıkabilir. En sık:

• Baş dönmesi veya bayılma

• Çarpıntı

• Nefes darlığı

• Göğüs ağrısı

• Halsizlik

🩺 Altta yatan yapısal kalp hastalığı varsa hemodinamik çöküş daha olasıdır.

👂 Fizik Muayene

• Kalp hızı genellikle >100 atım/dk

• AV disosiyasyon bulguları:

  • Kan basıncında ani dalgalanmalar

  • S1’in şiddetinde değişkenlik

  • Toplardamar nabızlarında "Cannon A dalgaları"

📊 Elektrokardiyogram (EKG)

• Geniş QRS (>120 ms)

• AV disosiyasyon varsa kesin SMVT tanısı

• “Füzyon” veya “yakalama” atımları varsa VT lehine

• Taklit eden SVT durumlarına dikkat!

• Bazı SMVT’ler dar QRS ile gelebilir, ayırıcı tanı önemlidir.

✅ TANI

SMVT tanısı genellikle:

• Ani bayılma, çarpıntı ya da kalp durması gibi durumlarda düşünülür.

• EKG’de geniş QRS taşikardisi + AV disosiyasyon görülür.

🔬 AV disosiyasyon net seçilemiyorsa, füzyon/yakalama atımları tanıya yardımcı olur.
🧠 Daha karmaşık vakalarda elektrofizyolojik test veya ICD verileri tanıyı kesinleştirebilir.

🔍 AYIRICI TANI: Geniş QRS Kompleksli Taşikardi

Geniş QRS kompleksli taşikardi (WCT) ile karşılaşıldığında ilk düşünülmesi gereken tanı genellikle SMVT’dir. Ancak aşağıdaki durumlar da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır:

1. Supraventriküler Taşikardi (SVT) + Dal Bloğu

• Altta yatan bir dal bloğu veya kalp pili varlığında gelişen SVT, geniş QRS ile gelebilir.

• Bazal EKG’de benzer QRS morfolojisinin olması SVT lehine olabilir ama VT’yi dışlamaz.

• Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde daha olasıdır.

2. Dal Demeti Reentran VT (BBRVT)

• Genellikle sol dal bloğu morfolojisi gösterir.

• Özellikle iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde görülür.

• Kateter ablasyon ile tedavi edilebilir.

• (Bkz. Dal Demeti Reentran VT)

3. EKG Artefaktı

• EKG’de düzensiz, sahte geniş QRS görüntüsü oluşturabilir.

• Eğer P dalgaları ve QRS’ler düzenli izleniyorsa, bu bir artefakt olabilir.

• Artefaktlar VT gibi görünebilir ancak gerçek taşikardi değildir.

🧪 EK TANI DEĞERLENDİRMESİ

SMVT tanısı sonrası yapılması gereken ileri değerlendirmeler:

1. Geri Döndürülebilir Nedenlerin Araştırılması

• Miyokard iskemisi

• İlaç etkileri (örneğin digoksin)

• Anemi ve elektrolit bozuklukları tek başına neden değildir, ancak aritmiye zemin hazırlayabilir.

2. Yapısal Kalp Hastalığı Araştırması

Her SMVT hastasında kardiyak yapının detaylı değerlendirmesi yapılmalıdır:

• Genç, sağlıklı bireylerde bile kardiyomiyopati, anormal koroner çıkışı veya aritmojenik hastalıklar dışlanmalıdır.

🖼️ GÖRÜNTÜLEME ve MONİTÖRİZASYON

Kardiyak Görüntüleme

• Ekokardiyografi: İlk tercih, düşük maliyetli ve güvenli.

• Kardiyak MR (CMR): Daha üstün görüntü kalitesi ve doku analizi sağlar.

  • Kardiyak sarkoidoz, ARVD, hipertrofik KMP için daha uygun.

📉 Sürekli EKG İzlemi

• Hastanede 24 saat veya daha uzun süre EKG takibi yapılmalıdır.

• Şüpheli ama tanı konmamış hastalarda:

  • Holter

  • Olay kaydedici

  • İmplante edilebilir loop kaydedici tercih edilebilir.

❌ SAECG (Sinyal Ortalamalı EKG)

• SMVT tanısında nadiren kullanılır.

• Geç potansiyeller tanısal değil, sadece destekleyicidir.

• ARVD veya Brugada şüphesi varsa faydalı olabilir.

🏃‍♂️ EGZERSİZ TESTİ

Kimlerde yapılır?

• Miyokard iskemisi şüphesi varsa

• CHD riski yüksek olanlar

• Non-invaziv koroner değerlendirme ihtiyacı olanlar

Ne zaman yapılmaz?

• Akut koroner sendrom bulguları varsa → direkt anjiyografi

⚡ ELEKTROFİZYOLOJİK ÇALIŞMALAR (EPS)

EPS, SMVT tanısını kesinleştirmek ve mekanizmayı belirlemek için kullanılır:

• Aritminin çıkış noktası bulunur → Ablasyon yönlendirilir.

• Klinik SMVT morfolojisi genellikle EPS sırasında indüklenenle aynıdır.

• MI geçirmiş SMVT’li hastalarda EPS ile %90+ oranla VT indüklenebilir.

⚠️ EPS, tanı belirsizliği varsa veya ablasyon planlanıyorsa tercih edilir. Her hastaya rutin uygulanmaz.

🛠️ SMVT TEDAVİSİ: Genel Yaklaşım

SMVT tedavisinde en önemli kriterler:

• Hastanın hemodinamik durumu (stabil mi instabil mi?)

• Altta yatan yapısal kalp hastalığının varlığı

• Daha önce kullanılan ilaçlar

• Kardiyoversiyon ihtiyacı

🚨 HEMODİNAMİK OLARAK İNSTABİL HASTALAR

Eğer hasta aşağıdaki durumdaysa “instabil” kabul edilir:

• Bayılma (senkop)

• Hipotansiyon (düşük tansiyon)

• Akciğer ödemi (nefes darlığı)

• Bilinç bozukluğu

• Şok tablosu

👉 Acil senkronize elektriksel kardiyoversiyon (100-200 J) uygulanmalıdır.
💉 Sedasyon eşliğinde yapılır.

💼 HEMODİNAMİK OLARAK STABİL HASTALAR

Hasta bilinçli, tansiyonu iyi ve semptomları hafifse:

🔹 1. İlk Basamak: İlaç Dışı Destek

• Oksijen desteği verilir 🫁

• EKG monitörizasyonu başlatılır 📉

• Damar yolu açılır 💉

🔹 2. Farmakolojik Tedavi

A. Beta Blokerler (ilk tercih):

• Metoprolol: 50–200 mg/gün

• Carvedilol: 6.25–25 mg x 2
  ⚠️ Yapısal kalp hastalığı olanlarda ölüm riskini azaltır.

💊 B. Kalsiyum Kanal Blokerleri (eğer beta bloker tolere edilemiyorsa):

• Verapamil: 360–480 mg/gün

• Diltiazem: 240–360 mg/gün
  ➡️ Sadece yapısal kalp hastalığı olmayanlarda kullanılır!

💊 C. Antiaritmikler (beta bloker yetersizse veya kontrendike ise):

• Yapısal Kalp Hastalığı Yoksa:

  • Flekainid 100 mg x 2

  • Propafenon 150 mg x 3

• Yapısal Kalp Hastalığı Varsa veya Koroner Risk Yüksekse:

  • Sotalol 80–160 mg x 2

  • Amiodaron

    • 200 mg x 3 / 2 hafta

    • 200 mg x 2 / 2 hafta

    • 200 mg / idame

    • (Gerekirse 100 mg’a düşürülür)

🔬 Toksisite riski nedeniyle amiodaron kullanan hastalar karaciğer, tiroid ve akciğer açısından düzenli izlenmelidir.

🔥 RADYOFREKANS KATETER ABLASYON (RFA)

Beta bloker ve/veya antiaritmik tedaviye rağmen semptomatik kalan hastalarda uygulanır.

Özellikle VT odak noktası belirlenmişse ve yapısal kalp hastalığı yoksa başarı oranı yüksektir.

Ablasyon yeri uygunsuzsa veya hasta RFA’ya uygun değilse ilaç tedavisi sürdürülür.

⚡ İMPLANTE EDİLEBİLİR KARDİYOVERTER-DEFİBRİLATÖR (ICD)

Yüksek ani ölüm riski olan SMVT hastalarında önerilir:

✅ İndikasyonlar:

• Kalp yetmezliği olanlar

• Önceden ani kardiyak arrest geçirmiş olanlar

• Ciddi yapısal kalp hastalığı olanlar

💬 ICD yerleştirme kararı, hastanın LVEF değerine, semptomlarına ve beklenen yaşam süresine göre belirlenir.

🧪 EK DESTEK TEDAVİLER

• Elektrolit düzeltmeleri (hipokalemi, hipomagnezemi)

• Miyokard iskemisi varsa revaskülarizasyon 💉

• Anemi, tiroit bozukluğu gibi eşlik eden sorunların düzeltilmesi

📌 SMVT TEDAVİSİNDE ÖZET OLARAK