Osgood Schlatter Hastalığı

OSGOOD SCHLATTER HASTALIĞI (TÜBEROSİTAS TİBİA KOPMASI)

Anatomi

Osgood-Schlatter hastalığı, dizin ön kısmında, özellikle tibial tüberkül adı verilen çıkıntılı bölgede ağrı ve şişlik ile karakterizedir. Bu bölge, patellar tendonun (diz kapağı kirişi) tibia kemiğine tutunduğu noktadır. Patellar tendon, patellanın (diz kapağı kemiği) alt ucundan başlar. Patella ise kuadriseps kas grubunun içinden geçen küçük bir kemiktir. Kuadriseps kası dizin düzleşmesini (ekstansiyon) sağlar ve bu nedenle doğrudan patellar tendon ve tibial tüberkül ile bağlantılıdır.

Epidemiyoloji

Hastalık genellikle 9 ile 14 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve çoğunlukla hızlı bir büyüme döneminden sonra ortaya çıkar. 2022 yılında yapılan bir derlemeye göre, 12–15 yaş aralığındaki çocuklarda görülme sıklığı yaklaşık %9,8’dir. Spor yapan ergenlerde, yapmayanlara kıyasla hastalık yaklaşık iki kat daha fazla görülmektedir.

Vakaların %25 ila %50’sinde her iki diz de etkilenebilir, fakat genellikle bulgular asimetrik olarak ortaya çıkar. Geleneksel olarak erkek çocuklarda daha sık rastlansa da, günümüzde spor yapan kız çocuklarında da görülme sıklığı artmaktadır. Ayrıca, kızlarda genellikle erkeklere göre 1–2 yıl daha erken yaşta başlar; bu da cinsiyetler arası büyüme atılımı farkından kaynaklanır.

Risk Faktörleri

Osgood-Schlatter hastalığı, özellikle aşağıdaki aktiviteleri yapan çocuklarda daha sık görülür:

Futbol
Amerikan futbolu
Basketbol
Voleybol
Jimnastik
Bale
Buz pateni

Bu aktiviteler dizin ön kısmına tekrar tekrar yük bindirir. Kuadriseps kasının her kasılışında patellar tendon aracılığıyla tibial tüberküle stres uygulanır.

Patogenez

Osgood-Schlatter hastalığı, tibial tüberküldeki ikincil kemikleşme merkezinin (apofiz) tekrarlayan zorlanmalarla kronik avülsiyonuna bağlı gelişen bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Sürekli çekme kuvveti, patellar tendonun kemiğe tutunduğu noktada ayrılmalara yol açar. Bu da kemiğin yükselmesine neden olur. İyileşme sürecinde bölgede yeni kemik dokusu (kallus) oluşabilir ve tibial tüberkül dışa doğru belirginleşebilir.

Hastalığın oluşumuna katkıda bulunabilecek diğer yapısal etkenler:

Patellar tendonun daha yukarıda başlaması
Tendonun tibia üzerinde daha geniş bir alana yayılması
Önceden geçirilmiş topuk apofiziti (Sever hastalığı)
Patella alta (yüksek konumlu diz kapağı): Kuadrisepsin dizin tam olarak açılması için daha fazla kuvvet üretmesi gerekir ve bu da tibial tüberküle binen yükü artırabilir. Ancak, patella altanın hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu henüz net değildir.

Klinik Bulgular

Osgood-Schlatter hastalığı genellikle 13–14 yaşlarındaki erkeklerde ya da iskeletsel olarak denk 11–12 yaşlarındaki kızlarda ortaya çıkar. Bu çocuklar kısa süre önce hızlı bir büyüme dönemi geçirmiştir.

En sık görülen şikayet, dizin ön kısmında giderek artan ağrıdır. Başlangıçta hafif olan ağrı, zamanla yürümeyi aksatacak düzeye çıkabilir. Ağrı genellikle aşağıdaki durumlarla artar:

Koşma, zıplama, çömelme
Merdiven çıkma, yokuş yukarı yürüme
Dize doğrudan bası veya travma (örneğin diz üstü çökmek)

Dinlenmekle genellikle azalır. Hastalık genellikle tek dizde belirti verir ancak iki taraflı olabilir.

Tanı ve Muayene Bulguları

Tanı, çoğunlukla klinik muayene ile konur. Eğer şikayetler tipik değilse (örneğin gece ağrısı, istirahatte ağrı, sistemik belirtiler) ya da ağrı tibial tüberkülde değilse, görüntüleme istenebilir.

Muayenede en belirgin bulgular:

Tibial tüberkülde hassasiyet ve/veya kemiksi çıkıntı
Dirençli diz ekstansiyonu sırasında veya çömelme sırasında ağrı
Düz bacak kaldırma genellikle ağrısızdır

Patellar tendonun kendisinde daha fazla ağrı olması durumunda patellar tendinopati (jumper’s knee) düşünülmelidir.

Bazı hastalarda:

Kuadriseps kası gergin
Hamstring kasları kısalmış olabilir
Kuadriseps esnekliği “Ely testi” ile değerlendirilir
Diz ve patellofemoral eklemler genellikle stabil olup hareket açıklığı etkilenmez

Eğer tibial tüberkülde kızarıklık ve sıcaklık varsa, osteomyelit gibi bir enfeksiyon ihtimali düşünülmelidir. Ancak hasta öncesinde sıcak uygulama yapmışsa (örneğin sargı veya ısıtıcı) bu belirtiler yanıltıcı olabilir.

Ayrıca kalça kaynaklı olabilecek problemler (örneğin epifiz kayması veya Perthes hastalığı) göz önüne alınmalı ve kalça hareket açıklığı da değerlendirilmelidir.

Görüntüleme

Çoğu hastada tanı ve tedavi için görüntüleme gerekmez. Ancak atipik vakalarda aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:

Röntgen

Tibial apofiz kırığı
Osteomiyelit
Tümör
Osteokondritis dissekans gibi durumlar dışlanabilir

Lateral (yan) diz grafisinde şu bulgular görülebilir:

Tibial tüberkülün belirginleşmesi veya yerinden ayrılması
Kemik yapıda düzensizlik, parçalanma veya yoğunluk artışı
Patellar tendon içinde küçük kemiksi yapı (ossikül)
Tendonda kalınlaşma veya kireçlenme

Ancak bu bulgular, apofizin normal gelişim varyasyonları ile de karışabilir.

Ultrasonografi

Osgood-Schlatter hastalığında patolojiye dair bilgiler, risk faktörleri ve evreleme konusunda bilgi verebilir, fakat tanı için genellikle şart değildir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Nadir durumlarda, büyüme dönemi sona erdiği hâlde şikayetleri süren genç erişkinlerde veya ileri bulguları olanlarda MR görüntüleme ortopedi veya spor hekimiyle görüşülerek yapılabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Gereksiz radyasyon içermesi nedeniyle önerilmez. Diğer yöntemler benzer bilgiyi daha az zararla sunar.

Ayırıcı Tanı

Osgood-Schlatter hastalığı, çocuklarda ve ergenlerde dizin ön kısmında ağrıya neden olan birçok durumdan biridir.

Nadir durumlarda, bazı kemik tümörleri (örneğin Ewing sarkomu, osteosarkom, osteoid osteoma, osteoblastoma, eozinofilik granülom ve enkondrom) ile tibia kemiğinin üst kısmında gelişen subakut osteomiyelit, benzer şekilde diz önünde ağrı yapabilir. Ancak bu hastalıklar genellikle şu belirtilerle birlikte seyreder:

Gece ağrısı
İstirahatle ortaya çıkan ağrı
Tibial tüberkülde kızarıklık ve sıcaklık
Ateş veya başka sistemik belirtiler

Bu tip atipik bulguları olan çocuklarda tanı sürecinde mutlaka görüntüleme yapılmalıdır.

Ön diz ağrısına neden olabilecek diğer durumlar:

Tibia üst kısmında stres kırığı
Kuadriseps tendonu kopması
Tibial tüberkül avülsiyon kırığı
Patellar tendon çevresinde tendinopati
Sinding-Larsen-Johansson hastalığı (9–11 yaş erkeklerde patella alt ucunda görülen apofizit)
Plika sendromu (sinovyal kıvrımların iltihabı)
Hoffa hastalığı (patella altı yağ dokusunun sıkışması)
Nedeni belirlenemeyen ön diz ağrısı

Osgood-Schlatter’ı bu hastalıklardan ayırt ettiren temel belirti, tibial tüberkülde hassasiyettir. Ancak, tibial tüberkül kırıklarında da akut travma öyküsüyle benzer bir hassasiyet görülebilir.

Tedavi

Osgood-Schlatter hastalığının tedavisiyle ilgili randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak gözlemsel veriler, hastaların büyük çoğunluğunun cerrahi dışı tedavilere iyi yanıt verdiğini göstermektedir. İnatçı vakalarda ise cerrahi seçenekler değerlendirilebilir.

Cerrahi Dışı Tedavi

Osgood-Schlatter genellikle kendiliğinden iyileşen ve iyi huylu seyreden bir durumdur. Belirtiler büyüme plağının kapanmasıyla (genellikle 6–18 ay içinde) kendiliğinden kaybolur. Ancak bazı çocuklarda ağrılar daha uzun sürebilir ve spor yapmayı zorlaştırabilir.

Başlıca cerrahi dışı yöntemler:

Ağrı ve ödem kontrolü
Aktiviteye devam (tam kısıtlama önerilmez)
Fizik tedavi (kuadriseps ve hamstring esnekliğini artırmak ve güçlendirmek)

Ağrı Kontrolü

Spor sonrası 20–30 dakika süreyle günde en az 2 kez buz uygulaması faydalıdır.
Gerekirse kısa süreli ağrı kesiciler (parasetamol veya ibuprofen gibi NSAİİ'ler) kullanılabilir.
Tibial tüberkül üzerine özel koruyucu ped (örneğin, Osgood-Schlatter pedi veya halka şeklinde dizlik) yerleştirmek, bölgeye travmayı önleyebilir.

Bazı hastalarda, 3 aydan uzun süren ve aktiviteyi engelleyen ağrı durumunda spor hekimi tarafından hiperozmolar dekstroz enjeksiyonu (örneğin %12,5 dekstroz + lidokain) faydalı olabilir. Küçük bir çalışmada bu tedavi, klasik yaklaşıma kıyasla 3 ay ve 1 yıl sonunda daha iyi sonuçlar vermiştir. Ancak bu yöntem henüz yaygın uygulanabilirlik için yeterince çalışılmamıştır.

Kortizon enjeksiyonu genellikle önerilmez; çünkü cilt altı yağ dokusunda erime gibi istenmeyen yan etkilere yol açabilir.

Aktiviteye Devam

Tam aktivite kısıtlaması gerekli değildir, hatta önerilmez. Hareketsizlik kas zayıflığına ve daha fazla sakatlanma riskine yol açabilir. Ağrı tolere edilebildiği sürece spor yapılmasına izin verilir. Ancak:

Uzun süre çömelmeyi veya diz üstü durmayı gerektiren pozisyonlar rahatsız edici olabilir.
Bazı sporcularda pozisyon değişikliği önerilebilir.

Koltuk değneği kullanımı nadiren gereklidir. Diz sabitleyiciler (immobilizatörler) ve alçı uygulamaları önerilmez; çünkü kaslarda atrofiye yol açar.

Fizik Tedavi

Ağrı kontrol altına alındıktan sonra hastalar, kuadriseps ve hamstring kaslarının esnekliğini artırmaya ve güçlendirmeye yönelik fizyoterapi programına alınmalıdır.

Eğitim

Çocuk ve aileler hastalığın doğal seyri hakkında bilgilendirilmelidir. Belirtilerin zaman zaman şiddetlenip tekrar hafiflemesinin normal olduğu, sabırla ve doğru yönetimle iyileşmenin sağlanabileceği anlatılmalıdır. Belirtiler geçse bile tibial tüberkülde belirginlik kalıcı olabilir.

Takip

Belirli bir takip aralığı gerekmez. Ancak:

Gece ağrısı
Aktivite dışı ağrı
Yeni veya alışılmadık belirtiler

gibi durumlarda hekime başvurulmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi yalnızca konservatif yöntemlerle düzelmeyen hastalar için düşünülmelidir. Bu genellikle büyüme plakları kapandıktan sonra planlanır. Uygulanan cerrahi işlemler:

Kalan kemiksi parçaların (ossiküllerin) çıkarılması
Tüberkül rezeksiyonu

Artroskopik cerrahi, açık cerrahiye göre avantajlıdır:

Diz kapağı tendonuna zarar verme riski düşer
Daha kısa sürede spora dönüş sağlanabilir
Estetik açıdan daha iyi sonuç verir
Diz üstü çömelme sırasında ağrıya neden olabilecek yara izi oluşmaz

Prognoz

Hastalık genellikle iskeletsel olgunluk tamamlandığında (14–18 yaş arası) kendiliğinden düzelir. Ancak bazı gençlerde belirtiler uzayabilir ve spor aktivitelerini sınırlayabilir. Büyüme plağı kapandıktan sonra devam eden ağrı, çoğunlukla geride kalan küçük kemik parçalarına (ossiküllere) bağlıdır.

Bir çalışmada tedavi almayan 50 hastanın (69 diz) yaklaşık %24’ü ilerleyen yıllarda bazı aktivitelerde kısıtlılık yaşarken, %60’ı diz üstü çökme sırasında rahatsızlık bildirmiştir.

Kaynak:

Çeşitli tıp kaynakları ve texbooklardan derlenmiştir.