Anaflaksi
ANAFİLAKSİ
Tüm hekimler, branşı ne olursa olsun, anafilaksiyi tanıyacak ve gerekli müdahaleyi yapabilecek donanımda olmalıdır.
Besinler, ilaçlar, venom, latex, soğuk maruziyeti gibi etkenler anafilaksiye neden olabilir. Çocuklar, ergenler ve genç erişkinlerde en sık neden gıdalardır. Antibiyotikler, ilaç anafilaksilerinin en önde gelen nedenleridir. Antibiyotik ilişkili anafilakside en sık erken beta laktamlardır. İdiyopatik anafilaksi tanımı, olası bütün anafilaksi nedenleri dışlandıktan sonra kullanılmalıdır.
Anafilaksi belirtileri ve bulguları, genellikle allerjen ile karşılaştıktan sonra 2 saat içinde ortaya çıkar. Parenteral ilaç uygulamaları ve venom alerjisinde tablo çok hızlı gelişebilir. Sorumlu etkene cilt ve solunum yolu maruziyetiyle de anafilaksi gelişebilir.
İnsanlarda anafilaksi immünolojik ve non immünolojik patofizyolojik mekanizmalarla gelişebilmektedir. Anafilaksiye neden olan non-immünolojik faktörler arasında egzersiz, soğuk ve çeşitli ilaçlar (opiatlar, vankomisin, radyokontrast madde, siklooksijenaz [COX]-1 inhibitörleri) yer almaktadır.
ANAFLAKSİ TANI KRİTERLERİ:
BİFAZİK ANAFİLAKSİ
Anafilaksinin seyri sırasında hastada düzelme görülmesinden sonraki 72 saate kadar (ortalama 6-8 saat) reaksiyonun tekrar maruziyet olmamasına rağmen yeniden ortaya çıkması durumuna “bifazik anafilaksi” denilmektedir. Bifazik anafilaksi şiddeti ilk reaksiyona benzer olabileceği gibi daha hafif veya çok daha ağır, hatta ölümcül olabilir.
Tablo: Bifazik reaksiyon gelişmesi için risk faktörleri
Anafilakside Özel Durumlar
Egzersiz ilişkili anafilaksi (Exercise-induced anaphylaxis, EIAn), anafilaksinin sadece egzersiz ile ilişkili olarak ortaya çıkmasıdır. Eğer anafilaksinin ortaya çıkması egzersiz öncesinde besin alımı (özellikle hastanın duyarlı olduğu bir besin) ile ilişkili ise besine bağlı egzersiz ilişkili anafilaksi (Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis, FEIAn) terminolojisi kullanılır. Çoğunlukla adolesan ve genç erişkinlerde görülür. Erkeklerde daha sıktır. Genellikle sporadiktir. Semptomlar egzersizin herhangi bir aşamasında, hatta bazen egzersiz tamamlandıktan sonra ortaya çıkabilir. Erken semptomlar sıcak basması ya da kızarıklık (flushing), yaygın kaşıntı, ürtiker ve yorgunluk hissidir. Bu semptomlara rağmen egzersize devam edilmesi halinde klinik şiddetlenmeye başlar ve anafilaksinin bilinen tüm semptomları ortaya çıkar. Egzersizin sonlandırılması ile genellikle semptomlar düzelir, bazen (hafif şiddetli olgularda) tamamen ortadan kalkar. Bu nedenle, başlangıç semptomları ortaya çıkar çıkmaz egzersizi sonlandırmak, olduğu yerde kalmak hatta yardım aramak ya da hastaneye gitmeye çalışmak için bile hareket etmemek çok önemlidir.
İnfant anafilaksisi, hastaların semptomlarını fark etmenin zorluğu nedeniyle özellikli gruplar arasında yer alır. Bilinen yer fıstığı ve ağaç yemişi alerjisi ağır reaksiyonlarla ilişkilidir. Diğer yaş gruplarıyla aynı bulgularla prezente olabileceği gibi daha silik, nonklasik bulgular da görülebilir. İnfantlarda anafilaksinin klasik ve nonklasik bulguları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. İnfant anafilaksisinde taşikardi, kardiovasküler tutulumun erken bulgularından olup hipotansiyon geç ortaya çıkar.
Tablo: İnfant anafilaksisinin bulguları
Anafilaksi nedeni ayrıntılı araştırmalara rağmen ortaya konamamış ve anafilaksi ile ilişkili olabilecek sistemik mastositozis gibi durumların varlığı gösterilememiş olgular “idiyopatik” anafilaksi olarak adlandırılır. Belirti ve bulgular nedeni bilinen anafilaksiden farklı değildir.
ANAFİLAKSİ TEDAVİSİ
Anafikasi tanısı alan veya anafilaksi geçirdiği düşünülen hasta, bacaklar gövde hizasından yukarıda olacak şekilde sırtüstü yatırılmalı ve havayolu açık tutularak solunum sağlanmalıdır. Hemen adrenalin yapılmalıdır.
Çocuklarda IM adrenalin dozu 0,01 mg/kgdır (max 0,5 mg). Uyluk lateraline, vastus lateralis kası içine 1:1000’lik Adrenalin sulandırılımadan 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) dozda uygulanmalıdır. Gerekirse 5-15 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Hastanın alerjen maruziyeti kesilmelidir (örn ilaç infüzyonunun sonlandırılması).
Hastane dışı ortamda adrenalin otoenjektörü kullanılabilir. Ülkemizde Adrenalin Otoenjektörü bulunmaktadır
Penepin JR 0,15 mg (7-25 kg çocuklarda)
Penepin 0,3 mg (>25 kg çocuklarda)
Şok tablosuyla gelen hastalara serum fizyolojik 20 ml/kg dozda ilk 1 saatte verilir. Infüzyon hızı kan basıncı ve nabız hızına göre ayarlanır. Olası en büyük kateter olası en büyük, en güvenli vene takılmalıdır. Hızlı infüzyona kolaylık sağlayan setler kullanılmalıdır. Volüm yüklenmesi yönünden izlenmelidir.
Adrenaline yanıtsız bronkospazm (hışıltı, öksürük, nefes darlığı) halinde 0.15 mg/kg/doz (1.25-5.0 mg/doz) salbutamol, yüz maskesi aracılığı ile nebülizasyon yöntemiyle verilir. (Brecur veya Ventosal veya Ronkotol nebül)
Hışıltının devam ettiği hastalarda beta-agonistlere ilaveten İpratropium bromür erişkinde 500 μg, çocukta 250 μg dozda nebülize edilebilir. (İpratom nebül)
Beta adrenerjik bloker kullanan olgularda adrenaline yanıt yoksa glukagon 20-30 μg/kg, (en yüksek 1 mg), yavaş IV (IO) infüzyon (5 dakikadan uzun sürede), sonra 5-15 μg/dakika IV infüzyon şeklinde uygulanır.
Hasta taburcu edilinceye dek yatar pozisyonda izlenmelidir. Bifazik anafilaksi ihtimaline karşı en az 8 saat izlem gerekmektedir. Bifazik anafilaksi olduğunda tedavi tekrar benzer şekilde uygulanır. Dolaşım bozukluğu, bronkospazm ve larengeal tutulum (Stridor, Ses değişikliği, Odinofaji) olanlar 24 saat yatırılarak izlenmelidir.
İki kez IM adrenalin ve sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve şok bulguları devam ediyorsa (Dirençli Anafilaksi) hastaya adrenalin infüzyonu başlanır. Bu durumda hasta yoğun bakıma yatırılarak izlenmelidir.