SARKOİDOZ: Kliniği, Tanısı, Tedavisi

Sarcoidoz, akciğerler başta olmak üzere vücudun birçok organını etkileyebilen granülomatöz (küçük inflamatuar hücre toplulukları) bir hastalıktır.

Kimlerde Görülür?

• 20–60 yaş arası bireylerde sık görülür, ancak 40 yaş üstünde tanı alma oranı artmıştır.

• Kadınlarda ve siyah ırkta daha sık ve daha ağır seyirli olabilir.

Sarkoidozun En Sık Görülen Belirtileri

Göğüs Radyografisiyle Saptananlar

• İki taraflı hiler lenf bezi büyümesi

• Akciğerlerde retiküler ya da nodüler opasiteler

Solunum Sistemi Belirtileri

• Kronik öksürük

• Nefes darlığı

• Göğüs ağrısı

• Halsizlik, ateş, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler

%90'dan fazla hastada akciğer veya göğüs lenf nodu tutulumu vardır.

Ekstrapulmoner (Akciğer Dışı) Tutulumlar

Yaklaşık hastaların yarısında, tanı anında akciğer dışı organ tutulumları da görülür. Bunlar arasında:

• Deri: Erythema nodosum, lupus pernio, ciltte morumsu plaklar

• Göz: Üveit, göz kuruluğu

• Kalp: Ritim bozukluğu, bayılma

• Sinir sistemi: Yüz felci, nöropati

• Böbrek: Taş oluşumu, hafif kanda kalsiyum yüksekliği

• Tükürük bezleri: Büyüme, ağrı

Sarkoidozun Atipik Akciğer Tutulumları ve Tipleri

Sarkoidoz genellikle bronkovasküler inflamasyon ve fibrotik değişikliklerle kendini gösterse de, bazı hastalarda atipik akciğer bulguları da görülebilir. Bu durumlar arasında nodüler sarkoidoz, nekrotizan sarkoid granülomatozis ve plevral efüzyon sayılabilir.

Nodüler Sarkoidoz

• Genellikle akciğerin çevresel (periferik) bölgelerinde yerleşen çok sayıda kitlesel lezyon ile seyreder.

• Vakaların büyük çoğunluğunda mediastinal lenf bezi büyümesi eşlik eder.

• Hastalar asemptomatik olabilir ya da hafif öksürük ve nefes darlığı yaşayabilir.

• Görülme oranı %2–4 arasındadır.

• Nadir vakalarda, tek bir akciğer nodülünün incelenmesi sırasında sarkoidoz tanısı konabilir.

Nekrotizan Sarkoid Granülomatozis

• Nodüler sarkoidozla görüntüleme açısından örtüşebilir.

• Akciğerde plevraya kadar uzanan bir veya daha fazla konsolidasyon alanı görülür.

• Histolojik olarak tipik sarkoidoz granülomaları ile birlikte “bland” (iltihapsız) nekroz alanları izlenir.

• Klinik belirtiler klasik sarkoidoz ile benzerdir.

• Tedavi yaklaşımı ve prognoz, klasik pulmoner sarkoidozdan farklı değildir.

Plevral Efüzyon

• Sarkoidoz hastalarının %3’ünden azında görülür.

• Çoğu zaman sarkoidoz dışı nedenlere bağlıdır.

• Sarkoidoza bağlı efüzyonlar:

  • Lenfosit baskındır.

  • Eksüdatif karakterdedir.

  • LDH düzeyleri genellikle yükselmez.

• Nadir vakalarda, torasik lenfatik sistemin granülomatöz inflamasyonla tıkanmasına bağlı olarak kılus toraks gelişebilir.

Laboratuvar Testlerinin Rolü

Laboratuvar testleri, sarkoidoz tanısı koymak için yeterince duyarlı ya da özgül değildir. Ancak, diğer granülomatöz hastalıkları dışlamak ve sessiz seyreden ekstratorasik sarkoidoz bulgularını araştırmak amacıyla belirli durumlarda testler yapılmalıdır.

Tüberküloz ve Fungal Enfeksiyonlar İçin Testler

• Endemik bölgelerde yaşayan ya da seyahat öyküsü olan hastalarda, tüberküloz ve mantar enfeksiyonları açısından test yapılmalıdır.

• Tüberküloz taraması için:

  • Tüberkülin deri testi (TDT) veya

  • İnterferon gama salınım testi (IGRA) tercih edilir.

  • Sarkoidozda immün yanıt zayıfladığı için pozitif sonuç, latent ya da aktif TB lehinedir.

• Histoplazmoz ve koksi̇di̇yomikozis gibi mantar enfeksiyonları için:

  • Endemik bölgelerde yaşayan veya geçmişte yaşamış hastalarda serolojik testler yapılabilir.

• Balgam örneği:

  • Üretilebiliyorsa TB, atipik mikobakteri ve mantar enfeksiyonları açısından kültür ve boyama ile incelenmelidir.

İmmün Yetmezlik ve Otoimmünite Tarama

• HIV testi her hastada önerilir.

  • HIV, lenfadenopati ve fırsatçı enfeksiyonlara neden olabilir.

  • HIV tedavisi başlandığında sarkoidoz alevlenebilir.

• ANCA testleri:

  • Yalnızca vaskülit kuşkusu varsa yapılmalıdır.

  • Sarkoidoz ile karışabilecek vaskülit türleri: Granülomatozis ve eozinofilik granülomatozis.

• Primer immün yetmezlikler, tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olan hastalarda düşünülmelidir.

Sessiz Ekstratorasik Tutulum İçin Rutin Testler

Aşağıdaki testler önerilir:

• Tam kan sayımı ve diferansiyel

• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

• Serum kalsiyum

• Glikoz, elektrolitler

• EKG

• Göz muayenesi

Anemi, lökopeni, eozinofili, trombositopeni ve lenfopeni gibi hematolojik değişiklikler görülebilir. Hiperkalsemi veya hiperkalsiüri, kronik granülomatöz inflamasyona bağlı olarak gelişebilir. Alkalen fosfataz yüksekliği, karaciğer tutulumunu gösterebilir.

Elektrokardiyogram (EKG)

Tüm sarkoidoz şüphesi olan hastalarda EKG önerilir. Kardiyak tutulum, sarkoidoza bağlı ölümlerin önemli bir nedenidir.

• En sık EKG bulguları:

  • Atriyoventriküler blok

  • Ventriküler erken atımlar

  • Atriyal fibrilasyon / flutter

  • Sinüs duraklaması

Bu bulguların varlığı, ileri kardiyak değerlendirme gerektirir.

Sarkoidozda İnvaziv Tanı Yöntemleri

Tanısal Yaklaşım

Sarkoidoz için tek bir kesin tanı testi yoktur. Tanı genellikle üç temel unsurla konur:

• Klinik ve radyolojik bulguların sarkoidozla uyumlu olması

• Benzer tabloya neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması

• Çoğu durumda nekrotizan olmayan granülomların histopatolojik olarak gösterilmesi

Tanıyı doğrulamak için genellikle doku biyopsisi gerekir; ancak bazı durumlarda klinik tablo o kadar tipiktir ki biyopsi yapılmayabilir. Bu gibi vakalarda, birden fazla sistem tutulumu içeren yüksek özgüllüklü belirtiler varsa biyopsi gereksiz görülebilir.

Biyopsi İçin Tercih Edilen Yerler

• Deri lezyonları, subkutan nodüller, tükürük bezleri gibi kolay ulaşılabilir dokular önceliklidir.

• Sadece torasik tutulum varsa, endoskopik (bronkoskopi) biyopsi ilk seçenektir.

• Cerrahi biyopsi, ancak endoskopik yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda düşünülür.

Biyopsiden Gerekmeyen Durumlar

Aşağıdaki hasta gruplarında genellikle biyopsi gerekmez:

1. Patognomonik Klinik Tablolar

• Löfgren sendromu (ateş, eritema nodozum, bilateral hiler lenfadenopati, artrit)

• Uveoparotid ateş (parotis büyümesi + göz bulguları)

• Lupus pernio (özgün yüz lezyonları)

Bu tablolar, enfeksiyonlar gibi ayırıcı tanılar dışlandıktan sonra biyopsi yapılmaksızın sarkoidoz tanısı konmasına olanak tanır.

2. Asemptomatik Bilateral Hiler Lenfadenopati (Evre I)

• Belirti vermeyen hastalarda, radyolojik izlem tercih edilebilir.

• Ancak tüberküloz ya da lenfoma gibi ayırıcı tanı olasılıkları göz önünde bulundurularak hasta bilgilendirilmeli ve birlikte karar verilmelidir.

3. Çoklu Organ Tutulumu ve Yüksek Tanı Skoru

• Birden fazla sistemde bulgu varsa ve sarkoidoz tanı skoru ≥10 ise, tanı biyopsi olmadan düşünülebilir.

• Skorun özgüllüğü %99’un üzerindedir.

Erişilebilir Ekstratorasik Hastalığı Olan Hastalar

• Cilt, subkutan nodüller, büyümüş tükürük bezleri, konjonktival lezyonlar gibi yerlerden biyopsi alınabilir.

• Biyopsi örnekleri mutlaka tüberküloz ve mantar enfeksiyonları açısından da incelenmelidir.

• Non-nekrotizan granülom + enfeksiyon dışlanması = sarkoidoz tanısı koydurur.

Erişilebilir Ekstratorasik Hastalığı Olmayan Hastalar

Torasik Tutulumu Olanlarda Biyopsi Seçenekleri:

1. Endobronşiyal Ultrason Eşliğinde İğne Aspirasyonu (EBUS-TBNA)

• Bilateral hiler lenfadenopatisi olan hastalarda ilk tercihtir.

• Tanı başarısı %80–90 civarındadır.

2. Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

• İnfeksiyonları dışlamak için yapılır.

• Lenfosit oranı >%15 ve CD4:CD8 oranı >3.5 → yüksek özgüllükte bulgudur.

3. Transbronşiyal Akciğer Biyopsisi

• Sarkoidozda tanı başarısı yüksektir (%50–75).

• Özellikle HRCT’de bronkovasküler demetlerde boncuklanma görünümü varsa tercih edilir.

4. Endobronşiyal Mukozal Biyopsi

• Endoskopik olarak nodüler veya granüler mukozadan 4–6 örnek alınır.

• Transbronşiyal biyopsiye ek olarak tanı oranını artırabilir.

5. Transbronşiyal Kriyobiyopsi (TBCB)

• Eğitimli ekip ve özel ekipman gerektirir.

• Tanı oranı yüksek olsa da (yaklaşık %93), komplikasyon riski nedeniyle rutin önerilmez.

Cerrahi Biyopsiler

• Mediastinoskopi veya video yardımlı torakoskopi ile alınan biyopsiler, noninvaziv yöntemler yetersiz kaldığında kullanılır.

• Tüm örnekler:

  • Histolojik inceleme

  • Tüberküloz ve mantar kültürü ile boyama yapılmalıdır.

Sarkoidozda Histopatolojik Bulgular

Sarkoidozun ayırt edici mikroskobik özelliği nekrotizan olmayan granülomlardır. Bu granülomlar epiteloid hücreler, lenfositler, makrofajlar, çok çekirdekli dev hücreler ve fibroblastlardan oluşur. Dev hücreler içinde sıklıkla asteroid cisimcikleri, Schaumann cisimcikleri ve kalsiyum oksalat kristalleri görülebilir. Ancak bu yapılar sarkoidoza özgü değildir.

Akciğerde granülomlar genellikle:

• Alveolar septalarda,

• Bronş duvarlarında,

• Pulmoner damarlar boyunca yer alır.

Granülomların hava boşluklarında yer alması veya düzensiz yapıda olması enfeksiyon ya da hipersensitivite pnömonisi gibi farklı tanıları düşündürür.

Ayırıcı Tanı

Sarkoidoz, granülomatöz inflamasyonun en sık görülen enfeksiyöz olmayan nedeni olsa da, tanısı dışlama esasına dayanır. Şüpheli her hastada enfeksiyonlar ve diğer nedenler değerlendirilmelidir.

Enfeksiyöz Nedenler

• Tüberküloz ve atipik mikobakteriler: Granülomlar genellikle nekrotiktir ama bazen nekrotik olmayan tipte de olabilir.

• Mantar enfeksiyonları (histoplazmoz, blastomikoz, koksidioidomikoz): Akciğer ve lenf nodlarında non-nekrotizan granülomlara yol açabilir.

• Tanı için özel boyamalar, kültürler ve serolojik testler yapılmalıdır.

Enfeksiyon Dışı Nedenler

• Hipersensitivite pnömonisi: Daha küçük, düzensiz granülomlar ve bronşiyollere yakın yerleşim.

• Kronik berilyum hastalığı: Radyolojik ve histolojik olarak sarkoidoza çok benzer. İş öyküsü ve berilyum lenfosit proliferasyon testi tanıda önemlidir.

• İlaç ilişkili granülomlar: Özellikle biyolojik ajanlar, interferonlar ve bazı antikanser ilaçlarla görülebilir. İlacın kesilmesiyle düzelme olur.

• İmmün yetmezlikler: Özellikle CVID (yaygın değişken immün yetmezlik) hastalarında GLILD tablosu görülebilir.

• Yabancı cisim reaksiyonu: Enjekte edilen veya aspire edilen maddelere karşı oluşan granülomlardır.

• Vaskülitler (ANCA pozitif vaskülitler): Granülomlar sarkoidozdan farklı olarak damar merkezlidir. ANCA testi ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

• Bronkosenktrik granülomatozis: Özellikle astımlı hastalarda, alerjik bronkopulmoner aspergillozis ile ilişkilidir.

• Histiiositik hastalıklar: Langerhans hücreli histiyositoz ve Erdheim-Chester hastalığı biyopsi ile ayırt edilir.

• Maligniteye bağlı granülomlar: Bazı kanserlerde (lenfoma, meme, böbrek, kolon vb.) sarkoidoz benzeri reaksiyonlar oluşabilir. Bu nedenle biyopside eşlik eden tümör hücreleri dikkatle araştırılmalıdır.

Tanı Sonrası Hastalık Değerlendirmesi

1. Akciğer Fonksiyon Testleri (PFT)

• Spirometri ve DLCO sarkoidozda hastalığın şiddetini değerlendirmek için kullanılır.

• Evre I hastaların %20’sinde; evre II–IV hastaların ise %40–70’inde anormal sonuçlar görülür.

• Tipik olarak restriktif patern ve DLCO azalması görülür.

• Bazı hastalarda obstrüktif bulgular da olabilir.

2. Egzersiz Testi ve Arteriyel Kan Gazı

• Egzersiz sırasında desatürasyon varsa pulmoner hipertansiyon şüphesi doğar.

• Gerekli durumlarda arteriyel kan gazı ölçümü yapılmalıdır.

3. Göz Muayenesi

• Tüm hastalara görme keskinliği, tonometri, yarık lamba ve fundoskopi ile değerlendirme yapılmalıdır.

• Göz tutulumu asemptomatik olabilir ve %25–50 oranında görülür.

4. Laboratuvar Testleri

• Tam kan sayımı, kreatinin, kalsiyum, alkalen fosfataz gibi temel testler yapılmalıdır.

• Kalsiyum yüksekliği ve vitamin D metabolizması bozuklukları, granülomların aktif olduğu hastalarda daha sık görülür.

• Hem 25-hidroksi D vitamini hem de 1,25-dihidroksi D vitamini düzeyleri değerlendirilmelidir.

5. Böbrek Fonksiyonları

• Kreatinin ve kalsiyum düzeyleri ile başlanır.

• Gerekirse 24 saatlik idrarla protein, kalsiyum ve kreatinin atılımı ölçülür.

Sarkoidozun Seyri (Prognoz)

Sarkoidozun seyri; nefes darlığı, sistemik tedavi ihtiyacı, radyolojik evre, demografik özellikler ve tutulan organ sayısına göre değişir.

• ACCESS çalışmasına göre, hastalığın ilk 6 ayında sistemik tedavi gerektiren hastalarda, sonraki yıllarda da tedaviye devam ihtiyacı daha fazladır.

• İleri yaş, siyah ırk, düşük sosyoekonomik düzey, kadın cinsiyet ve yüksek evre (Scadding sınıflamasına göre) daha kötü prognozla ilişkilidir.

• ≥3 organ tutulumu, daha ağır hastalık ile güçlü şekilde ilişkilidir.

Pulmoner Sarkoidozun Seyri

1. Hafif Akciğer Tutulumu

• Radyolojik evre I ve II hastaların büyük kısmı tedavisiz iyileşir.

• Evre I hastaların %60–80’i; evre II hastaların %50–60’ı spontan remisyon yaşar.

• Evre III hastalarda bu oran %30’un altındadır.

• İzole lenf nodu büyümesi veya hafif semptomu olanlarda hastalık genellikle yavaş ilerler.

2. Yaygın Akciğer Tutulumu

• Daha ağır semptomları ve bozulmuş solunum fonksiyonları olan hastalarda fibrozis ve fibrokistik değişiklikler gelişebilir.

• Bu tablo ilerleyici solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve kronik pulmoner aspergilloz riskini artırır.

• İleri evrede, hava yolu tıkanıklığı (wheezing, hava hapsi, hiperinflasyon) da görülebilir.

3. Kronik Pulmoner Aspergilloz (CPA)

• Sarkoidozlu hastaların %2’sinde, ileri fibrotik evrede olanların ise %10’unda görülür.

• Genellikle fibrotik boşluklarda miçetoma oluşumu ile seyreder.

• Hayatı tehdit eden hemoptizi riski yüksektir.

Ekstrapulmoner Hastalıkların Seyri

• Akciğer dışı organ tutulumları oldukça değişkendir ve her organ için ayrı değerlendirilmelidir.

• Kardiyak, nörolojik, böbrek, kas-iskelet sistemi gibi tutulumlar ayrı başlıklar halinde ele alınmaktadır.

Sarkoidozda İzlem ve Takip Stratejileri

1. Akciğer Tutulumu

• Semptomatik hastalar, özellikle tedavi alanlar (örn. prednizon), ilk aylarda 4–8 haftada bir kontrol edilmelidir.

• Asemptomatik hastalar, başlangıçta 3–4 ayda bir, sonraki yıllarda yılda 1 kez kontrol edilebilir.

2. Akciğer Dışı Tutulum

• Rutin takipte her kontrolde, yeni semptomlara yönelik sorgulama yapılmalıdır.

• Belirti varsa ilgili organa yönelik laboratuvar ve görüntüleme testleri yapılır.

• Daha önce biyopsi ile sarkoidoz tanısı alan hastalarda, yeni organ tutulumları klinik değerlendirme ile tanımlanabilir.

• WASOG (Dünya Sarkoidoz Derneği) organ değerlendirme aracı bu noktada rehber olabilir.

3. Tarama Testleri ve Sıklık

• Her hasta için standart test sıklığı net olmamakla birlikte, aktif hastalıkta daha sık izlem, inaktif hastalıkta ise daha seyrek kontrol önerilir.

• Klinik duruma göre önerilen izlem sıklığı tablo şeklinde sunulabilir.

SARKOİDOZ Sık Sorulan Sorular

1. Sarkoidoz nedir?

Sarkoidoz, akciğerler başta olmak üzere birçok organı etkileyebilen, granülomatöz (iltihapsız hücre toplulukları) bir hastalıktır.

2. Kimlerde daha sık görülür?

• Yaş: 20–60 yaş arası, özellikle 40 yaş üstü

• Cinsiyet: Kadınlarda daha sık ve ağır seyreder

• Irk: Siyah ırkta daha sık ve ağır seyreder

3. Sarkoidozun en sık görülen belirtileri nelerdir?

• Akciğer / Göğüs: Kronik öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilateral hiler lenfadenopati

• Sistemik: Halsizlik, ateş, kilo kaybı

• Ekstrapulmoner: Deri lezyonları (erythema nodosum, lupus pernio), göz tutulumu (üveit), kalp ritim bozukluğu, böbrek taşları, tükürük bezlerinde büyüme

4. Tanı nasıl konulur?

1. Klinik ve radyolojik bulguların uyumlu olması

2. Benzer hastalıkların dışlanması (TB, mantar, malignite)

3. Non-nekrotizan granülomların histopatolojik olarak gösterilmesi (bazen biyopsi gerekmeyebilir)

5. Hangi durumlarda biyopsi gereklidir?

• Kolay erişilebilir ekstratorasik lezyon varsa (deri, tükürük bezi)

• Sadece torasik tutulum varsa: EBUS-TBNA, bronkoskopi veya transbronşiyal biyopsi

• Patognomonik tablo yoksa

Biyopsi gerekmeyen durumlar: Löfgren sendromu, lupus pernio, uveoparotid ateş, asemptomatik bilateral hiler lenfadenopati

6. Sarkoidozda ayırıcı tanıda hangi hastalıklar düşünülür?

• Enfeksiyonlar: TB, atipik mikobakteriler, mantar enfeksiyonları

• İmmün / İlaç kaynaklı: Hipersensitivite pnömonisi, kronik berilyum hastalığı, bazı biyolojik ajanlar

• Malignite: Lenfoma, bazı kanserler

• Diğer: İmmün yetmezlikler, vaskülitler, yabancı cisim reaksiyonları

7. Tedavi nasıl yapılır?

• Hafif ve asemptomatik: İzlem

• Semptomatik ve organ fonksiyonu bozulmuş: Kortikosteroid (prednizon)

• Steroid yetersizse: Metotreksat, azatiyoprin, mikofenolat gibi immünsüpresif ajanlar

• Kardiyak, nörolojik, böbrek tutulumları: Daha agresif tedavi gerekebilir

8. Sarkoidozun seyri nasıldır?

• Hafif akciğer tutulumu: %50–80 spontan remisyon

• İleri akciğer tutulumu (Evre III–IV): Remisyon düşük, fibrozis riski yüksek

• Kronik Pulmoner Aspergilloz: %2–10, özellikle fibrotik boşluklarda

• Ekstrapulmoner organ tutulumları değişkendir

9. Takip ve izlem nasıl yapılır?

• Semptomatik ve tedavi alanlar: Başlangıçta 4–8 haftada bir

• Asemptomatik: 3–4 ayda bir, sonra yılda 1 kez

• Her kontrolde yeni semptomlar sorgulanır, gerekirse laboratuvar ve görüntüleme testleri yapılır

10. Sarkoidozda laboratuvar ve görüntüleme testleri nelerdir?

• Tam kan sayımı, kreatinin, kalsiyum, karaciğer testleri

• Göğüs radyografisi ve HRCT

• EKG (kardiyak tutulum için)

• Egzersiz testi ve arteriyel kan gazı gerekirse

• Göz muayenesi (fundoskopi, yarık lamba, tonometri)