ASTIM HASTALIĞI: Tanısı, Basamak Tedavisi, Reçeteleri

Astım, nefes darlığı, öksürük ve hırıltı gibi ataklar şeklinde ortaya çıkan solunum yolu hastalığıdır. Bu belirtiler astıma özgü gibi görünse de, aslında başka solunum problemlerinde de görülebildiği için astım tanısı karmaşık olabilir. Kesin tanı koymak için hastanın şikayet geçmişi, muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri birlikte değerlendirilir.

Astımı Tanımlarken Karşılaşılan Diğer Terimler

• Reaktif Hava Yolu Hastalığı (RAD): Özellikle tanı kesin değilse, geçici öksürük ve hırıltı için kullanılan belirsiz bir terimdir. Genellikle küçük çocuklarda geçici durumları tanımlamak için kullanılır.

• Reaktif Hava Yolu Disfonksiyon Sendromu (RADS): Kimyasal maddelere aşırı maruziyet sonrası gelişen, astıma benzer belirtilerle seyreden bir durumdur.

• Astım-KOAH Overlap: Özellikle ileri yaşlarda astım ve KOAH’ın birlikte bulunduğu klinik tabloyu tanımlar.

Astım Kimlerde Görülür?

Astım her yaşta başlayabilir. Çocukluk çağında yaygındır ama ergenlikte düzelebilir. Bazı bireylerde ise ilk kez erişkin yaşlarda görülür. Ayrıca mesleki astım ya da aspirin duyarlılığı gibi özel durumlar, astımın farklı formlarını oluşturur.

Astım Belirtileri Nelerdir?

Astımın tipik belirtileri şunlardır:

• Hırıltı: Genellikle nefes verirken duyulan tiz bir ses

• Öksürük: Özellikle geceleri artış gösterir

• Nefes Darlığı: Zor nefes alma, sık sık soluklanma

• Göğüste Sıkışma: Ağrıdan çok baskı hissi şeklindedir

Belirtiler genellikle tetikleyici bir faktörle (egzersiz, soğuk hava, alerjen, duman gibi) ortaya çıkar ve tedaviyle ya da dinlenmeyle hafifler. Astım hastalarının çoğu gece belirtileri yaşayabilir.

Astım Tetikleyicileri

Aşağıdaki durumlar astım semptomlarını artırabilir:

• Egzersiz

• Soğuk hava

• Polen, toz akarı, hayvan tüyü

• Küf ve ev içi nem

• Duman ve hava kirliliği

• Viral enfeksiyonlar

• Aspirin veya bazı ağrı kesiciler

Astım Tanısını Destekleyen Diğer Bulgular

• Ailede astım veya alerji öyküsü olan bireylerde astım daha sık görülür.

• Çocuklukta astım belirtileri (gece öksürüğü, tekrar eden bronşit öyküsü) olan bireylerde erişkinlikte yeniden ortaya çıkabilir.

• Mesleki maruziyet öyküsü olanlarda özellikle işyerine özgü semptomlar varsa mesleki astım düşünülmelidir.

Astım Tanısı

Astım şüphesi bulunan bir hastada tanısal değerlendirme, temel olarak solunum fonksiyon testleri üzerine kuruludur. Akciğer grafileri, alerji testleri ve bazı kan testleri gibi ek tetkikler tanıya yardımcı olabilir; ancak tek başlarına astım tanısını doğrulama ya da dışlama yetisine sahip değildir.

Astım Tanısında Solunum Fonksiyon Testleri

Spirometri

Astım tanısında en sık başvurulan yöntemlerden biri spirometridir. Bu test, kişinin derin bir nefes aldıktan sonra hızlı ve güçlü bir şekilde verdiği nefesi ölçer. Elde edilen verilerle;

• Hava yolu tıkanıklığı olup olmadığı (FEV₁/FVC oranı),

• Bu tıkanıklığın bronkodilatör ile geri dönüşümlü olup olmadığı,

• Tıkanıklığın derecesi,

• Alternatif tanılara işaret edebilecek restriktif desenler ortaya çıkarılabilir.

FEV₁/FVC oranının düşük olması tıkanıklığa işaret ederken, normal değerler her zaman astımı dışlamaz. Özellikle semptomsuz dönemlerde yapılan testler yanıltıcı olabilir.

Bronkodilatör Yanıt Testi

FEV₁ veya FVC’de %10’dan fazla artış olması anlamlı kabul edilir. Bu test, kısa etkili bir bronkodilatör uygulanarak spirometrinin tekrar edilmesiyle yapılır. Ancak bronkodilatöre yanıt sadece astımda değil, KOAH ve bronşektazi gibi durumlarda da görülebilir.

Bronkoprovokasyon Testi

Temel spirometrinin normal olduğu ancak astımdan şüphelenilen hastalarda, hava yollarının aşırı duyarlılığını ölçmek için bronkoprovokasyon testi yapılabilir. Metakolin, mannitol veya egzersiz gibi uyarıcılar kullanılarak solunum yollarında daralma tetiklenmeye çalışılır. Bu test pozitifse astım olasılığı artar, ancak tamamen özgün değildir. Negatif sonuçlar ise tedavi almayan bireylerde genellikle astımı dışlar.

Tepe Ekspiratuvar Akım (PEF)

PEF, basit ve taşınabilir bir cihazla yapılan soluk verme hızı ölçümüdür. Astımın takibinde kullanılır ancak tanı koydurucu değildir. Değerlerin zamana bağlı değişkenlik göstermesi astım tanısını destekler. Ancak sabit değerler tanıya karşı bir bulgudur.

PEF'in sınırlamaları:

• Hava akımı tıkanıklığını hafife alma eğilimindedir.

• Ölçüm, hastanın çabasına bağlıdır ve doğruluğu sınırlıdır.

• Farklı cihazlar arasında tutarsızlık olabilir.

Ekshale Nitrik Oksit Ölçümü (FeNO)

Astımda, özellikle eozinofilik inflamasyon varlığında, nefeste nitrik oksit düzeyi artabilir. FENO düzeyi ≥40-50 ppb ise astım olasılığı artar. Ancak alerjik rinit ve benzeri hastalıklar da bu değeri yükseltebilir. Bu nedenle diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir.

Kan Tahlili

Astım tanısını koymak ya da hastalığın şiddetini belirlemek için spesifik bir kan testi bulunmamaktadır. Ancak bazı durumlarda, tam kan sayımı (CBC) ve diferansiyel beyaz kan hücresi analizi faydalı olabilir. Özellikle şu durumlarda bu testler istenebilir:

• Şiddetli semptomlar veya hastaneye yatış gerektiren astım ataklarında,

• Nazal poliplerin varlığında,

• Göğüs grafisinde olağandışı bulgular saptandığında (örneğin eozinofilik pnömoni veya Churg-Strauss sendromu şüphesi),

• Parazitik enfeksiyon şüphesinde.

Ayrıca, ağır astım hastalarında periferik kan eozinofil sayısının ölçülmesi, mepolizumab, benralizumab, reslizumab, dupilumab veya tezepelumab gibi biyolojik tedavilere uygun adayların belirlenmesinde önemlidir. (Eşik değer: >300 eozinofil/μL).

⚠️ Eozinofil sayısının çok yüksek olması (>1500/μL) sadece astımı değil, aynı zamanda parazit enfeksiyonları, ilaç reaksiyonları, alerjik bronkopulmoner aspergilloz veya eozinofilik granülomatozis gibi diğer hastalıkları da düşündürebilir.

Ayrıca, yaşam boyu sigara içmemiş bireylerde kalıcı ve geri döndürülemez hava yolu tıkanıklığı varsa, alfa-1 antitripsin eksikliğine bağlı amfizemi dışlamak amacıyla serum alfa-1 antitripsin düzeyine bakılabilir.

Alerji Testleri

Alerji testleri, doğrudan astım tanısı koydurmaz ancak alerjik tetikleyicilerin belirlenmesinde ve tedaviye yön vermede etkilidir. Bu testler genellikle şu durumlarda önerilir:

• Belirli bir alerjene maruziyet sonrası ortaya çıkan semptomlar varsa,

• Evde alerjenlere (örneğin evcil hayvan tüyü, toz akarları, küf, hamamböcekleri) maruz kalma olasılığı varsa,

• Orta-şiddetli astım belirtileri devam ediyorsa.

Sıklıkla başvurulan testler:

• Toplam IgE düzeyi: Alerjik astım, ABPA (alerjik bronkopulmoner aspergilloz) veya biyolojik tedavi planlamasında kullanılır.

• Alerjen spesifik IgE testleri (kan testleri): RAST benzeri ELISA temelli testlerdir. Polen, ev tozu akarları, evcil hayvan tüyü gibi aeroalerjenlere karşı duyarlılığı ortaya koyar.

• Deri prick testleri: Pozitiflik durumunda hemen görülebilir reaksiyon verir, duyarlılığı yüksektir. Eğitimli teknisyen ve alerji uzmanı gerektirir.

Kan testleri antihistaminik kullanımından etkilenmez ve uygulaması kolaydır, ancak maliyeti daha yüksektir ve deri testlerine göre duyarlılığı biraz daha düşüktür.

Görüntüleme

Tipik astım hastalarında akciğer grafisi çoğu zaman normaldir.

Yüksek Çözünürlüklü BT (HRCT) Endikasyonları:

• Radyografide açıklanamayan anormallikler,

• Bronşektazi, bronşiolit, trakeomalazi veya vasküler anomaliler şüphesi,

• Astım dışı diğer obstrüktif akciğer hastalıklarını dışlama amacıyla.

Astım Tanısında Spirometrinin Önemi

Astıma özgü aralıklı semptomlara sahip hastalarda, muayene sırasında duyulan ve semptomlarla birlikte ortaya çıkan hışıltılı solunum bulgusu tanıyı kuvvetle düşündürür. Ancak kesin tanı için şu iki temel unsur gerekir:

• Değişken ekspiratuvar hava akımı kısıtlamasının gösterilmesi – Tercihen spirometri ile belgelenmelidir.

• Alternatif hastalıkların dışlanması

Neden Spirometri?

Spirometri, değişken hava akımı kısıtlamasını ortaya koymak için birincil testtir. Bu değişkenlik şu yollarla gösterilebilir:

• Bronkodilatör öncesi ve sonrası testlerle

• Farklı zamanlarda yapılan ofis ziyareti ölçümleriyle

• Bronkoprovokasyon testi öncesi ve sonrası değerlerle

Bu tür işlevsel testler, hem astım tanısının fazla konmasını hem de atlanmasını önlemede kritik rol oynar.

Başlangıç Spirometrisinin Yorumlanması

1. Hava Akımı Kısıtlıysa:

Astıma özgü semptomlarla birlikte spirometride hava akımı kısıtlaması görülüyor ve bronkodilatör sonrası bu durum tamamen düzeliyorsa, astım tanısı neredeyse kesinleşir.

• FEV₁’de %15’ten fazla artış da tanıyı kuvvetle destekler.

• Kronik öksürüğü olan bir hastada, tek başına bu bulgu bile tanıya ulaşmayı sağlar.

• Ancak, kısıtlamanın tamamen düzelmemesi durumunda farklı tanılar da akılda tutulmalıdır.

2. Spirometri Normalse:

Tedavi altındaki ya da değerlendirme sırasında semptomsuz olan astım hastalarında spirometri normal olabilir. Bu durumda tanıyı desteklemek için:

• Semptomlar tekrar ortaya çıktığında spirometri tekrarlanabilir

• Evde sabah-akşam tepe akım ölçümleri yapılabilir

• Bronkoprovokasyon testleri (metakolin, mannitol veya egzersiz) uygulanabilir

Bu hastalarda “öksürük varyantlı astım” olasılığı da düşünülmelidir. Kan eozinofil düzeyi veya ekshale nitrik oksit düzeyleri gibi ek bilgiler de tanıyı desteklemede faydalı olabilir.

Seri Akciğer Fonksiyon Ölçümleri

İlk spirometri normalse, hasta el tipi cihazla sabah-akşam FEV₁ veya PEF ölçümleri yapabilir. Eğer:

• %20’den fazla değişkenlik saptanırsa bu astımı destekler.

• %10’dan az değişkenlik varsa astım dışı tanılar düşünülmelidir.

Ayrıca, seri ölçümler sırasında inhale bronkodilatör uygulanarak “tedavi denemesi” yapılabilir. Hava akımındaki hızlı iyileşme astımı düşündürür.

Bronkoprovokasyon Testleri

Metakolin veya mannitol inhalasyonu ile yapılan bu testler, özellikle atipik semptomları olan hastalarda ya da net tanı konulamayan durumlarda kullanılır.

• FEV₁’de %20 düşüş (8 mg/mL metakolin ile) pozitif sonuç olarak kabul edilir.

• Bu test astım dışı hastalıklarda da pozitif olabilir (KOAH, kistik fibroz, alerjik rinit).

• Ancak negatif sonuç astımı dışlamada oldukça güçlüdür.

Astımın Ayırıcı Tanısı

Astıma özgü kabul edilen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma gibi belirtiler; hem üst hem de alt solunum yolu hastalıklarında, hatta bazı solunum dışı durumlarda da görülebilir. Bu nedenle astım tanısı konmadan önce diğer olası nedenlerin dışlanması gerekir.

Astım Benzeri Belirtilere Neden Olan Durumlar

1. Hışıltı (Wheezing):
Hışıltı; burun, boğaz, gırtlak, trakea veya bronşlarda oluşan daralmayla ortaya çıkabilir. Üst solunum yollarından kaynaklanan inspiratuar sesler genellikle astımdan ayırt edilebilir. Ancak paradoksal ses teli hareketi (indüklenebilir laringeal obstrüksiyon) gibi üst havayolu bozuklukları zaman zaman astımı taklit edebilir.

2. Öksürük:
İnatçı öksürük varlığında, akciğer grafisi ve solunum fonksiyonları normalse aşağıdaki durumlar düşünülmelidir:

• Alerjik rinit veya sinüzit

• Gastroözofageal reflü (GERD)

• Postviral öksürük

• Eozinofilik bronşit

• ACE inhibitörlerine bağlı öksürük

• Boğmaca (Bordetella pertussis)

3. Nefes Darlığı (Dispne):
Yaygın nedenler arasında KOAH, kalp yetersizliği, pulmoner emboli, sarkoidoz ve obezite yer alır. Obez bireylerde bronş aşırı duyarlılığı olmadan da astıma benzer nefes darlığı gelişebilir.

Yaşa Göre Ayırıcı Tanıda Öne Çıkanlar

• Genç ve orta yaşlı erişkinlerde: Bronşit, bronşiolit, bronşektazi, paradoksal ses teli hareketi, pulmoner emboli, GERD, panik bozukluk, sarkoidoz.

• İleri yaşta ve sigara içenlerde: KOAH, kalp hastalıkları, interstisyel akciğer hastalıkları, tümörler, tekrarlayan aspirasyon.

Obstrüktif Patern Gösteren Diğer Hastalıklar

• KOAH: Astım benzeri semptomlar gösterir, ancak reversibilite daha sınırlıdır.

• Bronşektazi: Tekrarlayan balgamlı öksürük ve enfeksiyonlarla seyreder. Tanı genellikle BT ile konur.

• Sarkoidoz: Genellikle restriktif bir hastalık olsa da hava yolu tutulumunda obstrüktif desen görülebilir.

• Bronşiolitis obliterans (kontriktif bronşiolit): Geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlaması yapar.

• Santral havayolu tıkanıklıkları: Monofonik hışıltı ve egzersizle artan dispne ile astımı taklit edebilir. Tanı için BT ve bronkoskopi gereklidir.

Astımla Sık Birlikte Görülen Durumlar

• KOAH ile birlikte astım: Sigara içen, 40 yaş üzerindeki hastalarda görülür. Hem reversibl hem irreversibl komponentler içerir.

• Alerjik rinit ve kronik sinüzit: Astımın şiddetini artırabilir. Üst solunum yolu tedavisi astım kontrolünü iyileştirebilir.

Astım Tedavisinin Temel Hedefleri ve Başlangıç Yaklaşımı

Astım tedavisinin ana hedefleri, hastanın semptomlarını kontrol altına almak, alevlenmeleri önlemek ve yaşam kalitesini artırmaktır. Bu amaçla, tedavi planı hastanın semptom sıklığına, şiddetine ve alevlenme riskine göre bireyselleştirilmelidir.

Tedaviye Başlarken

Astımı olan ergen ve yetişkinlerde ilaç tedavisine başlarken, hastanın semptom düzeyi ve gelecekteki alevlenme riski dikkate alınır. Ayrıca sadece kısa etkili beta agonist (SABA) kullanan hastalarda da antiinflamatuar tedavi başlatılması önerilir.

Astım Şiddetinin Klinik Sınıflandırması

Tedaviye başlamadan önce astımın şiddeti şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Hafif astım: Haftada iki günden az semptom, alevlenme riski düşük.

• Orta şiddette astım: Günlük olmasa da sık semptom ve orta düzey risk.

• Şiddetli astım: Yüksek doz inhale kortikosteroid ve ek ilaçlara rağmen kontrol sağlanamayan durum.

Bu sınıflandırma, ilk tedavi seçimini doğrudan etkiler.

ASTIM TEDAVİSİNDE BAŞLANGIÇ BASAMAKLARI

1. Basamak (Nadiren semptomu olan hastalar)

• Gündüz semptomları haftada ≤2 gün

• Ayda ≤1 gece uyanması

• Normal solunum testleri

• Yılda 1’den fazla sistemik steroid gerektiren alevlenme yok
  → İnhale kortikosteroid + gerektiğinde kurtarıcı ilaç (AIR yaklaşımı önerilir)

2. Basamak (Sık ama günlük olmayan semptomlar)

• Haftada >2 gün semptom

• Ayda 2–4 gece uyanması

• Gündelik aktivitelerde hafif kısıtlama

• Yılda ≥2 alevlenme
  → Düşük doz inhale kortikosteroid veya ICS-formoterol kombinasyonu

3. Basamak (Günlük semptomlar)

• Her gün semptom

• Haftada ≥1 gece uyanması

• Günlük yaşamda zaman zaman kısıtlama

• FEV₁ %60–80
  → Orta doz inhale kortikosteroid + uzun etkili beta agonist (ICS-LABA)

4. Basamak (Ciddi aktivite kısıtlaması olanlar)

• Günlük aktivitelerde belirgin kısıtlama

• Gece her gün semptom

• FEV₁ <%60
  → Orta-yüksek doz ICS-LABA + ek tedavi (örn. kısa süreli oral steroid)

BASAMAK 1: Nadiren Belirti Gösteren Astım Hastalarının Tedavisi

Astımı olan ancak belirtileri seyrek olan bireyler için genellikle düzenli kontrol edici tedaviye gerek yoktur. Bu hastalar, yalnızca ihtiyaç duyduklarında rahatlatıcı ilaçlar kullanmalıdır.

Rahatlatıcı Tedavi Seçenekleri

Rahatlatıcı ilaçlar, ani astım belirtilerini hızlıca hafifletmek için kullanılır. İki temel grup vardır:

• Kısa etkili beta agonistler (SABA): Salbutamol (örn: Brecur inhaler 100 mcg) gibi ilaçlar hızlı etki eder (5 dakikadan kısa sürede), 4–6 saat boyunca rahatlama sağlar. Hafif ve düşük riskli hastalar için uygundur.

• Anti-inflamatuar rahatlatıcı (AIR) tedavi: Budesonid-formoterol (örn: Forpack Capsair 12/200 mcg) gibi kombinasyonlar hem bronşları genişletir hem de iltihabı azaltır. Belirtileri seyrek görülen ancak alevlenme riski taşıyan hastalar için daha etkilidir.

Hangi Hasta Ne Kullanmalı?

1. Düşük Riskli Hastalar (SABAs yeterli olabilir):

• Belirtileri haftada iki günden az olanlar,

• Geçmişte ciddi alevlenme geçirmemiş olanlar,

• Alerjen veya tahriş edici faktörlere sürekli maruz kalmayanlar.

Bu hastalar ihtiyaç duyduklarında SABA kullanabilir. Ancak yine de takip edilmeleri gerekir; çünkü sık SABA kullanımı, kötü seyirli astımı işaret edebilir.

2. Yüksek Riskli Hastalar (AIR önerilir):

• Daha önce sistemik kortikosteroid gerektiren alevlenme geçirmiş olanlar

• Düzensiz takibe gelen hastalar

• Alerjik yatkınlığı olan veya düzenli tetikleyicilere maruz kalanlar

Bu grupta AIR tedavisi tercih edilir. Örneğin, budesonid-formoterol içeren inhalerler hem belirtileri hafifletir hem de iltihabı bastırır.

AIR Tedavisinin Avantajları

• Ciddi astım ataklarını azaltır

• Hastaneye yatış ve acil başvurularını azaltır

• Glukokortikoid maruziyeti azaldığı için yan etkiler sınırlıdır

• Hastaya astımın iltihap temelli bir hastalık olduğunu öğretir

Dozlama ve Kullanım

• AIR olarak budesonid-formoterol (80/4.5 mcg): Gerektiğinde 1–2 puf alınır. Şiddetli ataklarda 20 dakikada bir 2 puf olmak üzere toplamda 6 pufa kadar kullanılabilir. Maksimum günlük doz genellikle 12 pufu geçmemelidir.

• SABA (örneğin salbutamol): Egzersizden 5–20 dakika önce ya da belirti başladığında 1–2 puf alınabilir.

Hastalara inhaler kullanımı mutlaka doğru şekilde öğretilmelidir. Ayrıca ağız çalkalama, sistemik emilimi ve yan etkileri azaltabilir.

Yan Etkiler

• SABA’lar: Çarpıntı, titreme, sinirlilik gibi sempatomimetik etkiler görülebilir.

• Formoterol (AIR): Baş ağrısı, kas krampları, nadiren kalp ritminde bozukluk gibi hafif yan etkiler olabilir.

• İnhale kortikosteroidler: Ağızda mantar enfeksiyonu ve ses kısıklığı gibi yan etkiler nadiren görülür.

BASAMAK 2: Günlük Olmasa Da Sık Astım Belirtileri Olan Hastaların Tedavisi

Günde birden az ama haftada birkaç kez astım semptomu yaşayan veya yılda birden fazla atak geçiren bireylerde, sadece ihtiyaç halinde kullanılan kısa etkili bronkodilatör ilaçlar yetersiz kalabilir. Bu grup hastalarda hava yollarındaki iltihabi süreç devam ettiği için, tedaviye düzenli veya belirli zamanlarda uygulanan antiinflamatuar tedavilerin eklenmesi önerilir.

Tedavi Yaklaşımı: Hangi Yöntem Daha Etkili?

Bu hastalar için ilk basamak tedavi genellikle düşük doz inhale kortikosteroid (İKS) içeren tedavilerle başlar. Bununla birlikte, hasta uyumu genellikle zayıftır. Bu nedenle, uluslararası rehberlerde farklı yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bunlar arasında en sık önerilen yöntemlerden biri, semptomlara bağlı olarak kullanılan antiinflamatuar rahatlatıcı (AIR) tedavisidir.

Anti-inflamatuar Rahatlatıcı (AIR) Tedavisi – Tercih Edilen Yöntem

Hastaların çoğu, semptom yaşamadıklarında düzenli ilaç kullanımını ihmal eder. Bu nedenle, semptoma bağlı kullanılan ve hem bronkodilatör (formoterol) hem de düşük doz kortikosteroid (örneğin budesonid) içeren inhalerlerin (örn: Forpack Capsair 12/200 mcg) kullanımı daha pratik ve etkili olabilir.

AIR tedavisinin avantajları:

• Alevlenme riskini azaltır.

• Gereksiz kortikosteroid kullanımını önler.

• Hastaya sadece ihtiyaç duyduğunda ilaç kullanma imkânı sunar.

• Tek inhalerle tedavi kolaylığı sağlar.

Olası dezavantajlar:

• Formoterol içeren inhalerler her ülkede mevcut olmayabilir.

• Glukokortikoid içeren ilaçlara karşı bazı hastalarda ön yargı olabilir.

Alternatif: Düşük Doz İKS ve Gerektiğinde SABA Kullanımı

Bir diğer seçenek ise, düzenli olarak düşük doz İKS kullanımı ve gerektiğinde kısa etkili beta agonist (SABA, örneğin albuterol) inhaleri kullanmaktır. Bu yöntem, özellikle semptomları daha sabit olan ve ilaçlarını düzenli kullanabilen bireyler için uygun olabilir.

Lökotrien Reseptör Antagonistleri (LTRA) – Ekstra Seçenek

LTRA’lar (örneğin montelukast), ağızdan alınan ve genellikle iyi tolere edilen alternatif tedavilerdir. Astımı olan ve aynı zamanda alerjik rinit veya egzersizle tetiklenen semptomları olan bireylerde faydalı olabilir. Ancak inhaler steroidler kadar güçlü etkileri yoktur.

Hastaya Bilgilendirme Şart

Bu evredeki hastalarda tedavi başarısı için hasta eğitimi kritik önemdedir. İnhalerin nasıl kullanılacağı, düzenli İKS’nin neden gerekli olduğu ve SABA’nın ne zaman kullanılacağı açık bir şekilde anlatılmalıdır. Ayrıca, her hasta için bireyselleştirilmiş bir astım eylem planı hazırlanmalı ve gerektiğinde bu planı nasıl uygulayacağı öğretilmelidir.

BASAMAK 3: Günlük Semptomları Olan Astım Hastalarında Tedavi

Günlük astım semptomları yaşayan, akciğer fonksiyonları azalmış veya sık gece uyanmaları olan bireylerde temel tedavi, düzenli inhaler kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili beta-agonist (LABA) kombinasyonudur.

Önerilen Temel Yaklaşımlar

Ulusal ve uluslararası rehberlere göre Adım 3 tedavisi için iki tercih edilen yöntem vardır:

1. İKS-formoterol kombinasyonu ile bakım ve rahatlatıcı tedavi (MART/Maintenance And Reliever Therapy)

2. Düşük doz İKS + LABA kombinasyonu ve gerektiğinde kısa etkili beta-agonist (SABA) kullanımı

Bunlardan MART yöntemi, hem kullanım kolaylığı hem de etkinliğinin yüksekliği nedeniyle öncelikli önerilmektedir.

MART (Bakım ve Rahatlatıcı Kombine Tedavi)

MART yönteminde, hem düzenli tedavi hem de semptom kontrolü için aynı İKS-formoterol inhaleri kullanılır. Formoterol’ün hızlı etki başlangıcı, onu kurtarıcı ilaç olarak da uygun hale getirir. MART tedavisi, alevlenme riskini %35’e kadar azaltabilir ve genel semptom kontrolünü artırabilir.

Dozlama ve Yan Etkiler

• Genellikle budesonid-formoterol kombinasyonu önerilir.

• Ağızda pamukçuk ve ses kısıklığı gibi lokal yan etkiler görülebilir. Bu nedenle her doz sonrası ağız çalkalanmalıdır.

• Uzun vadeli ciddi yan etkiler nadirdir.

MART Olmayan Alternatif: İKS-LABA Kombinasyonu + SABA

MART yönteminin mümkün olmadığı durumlarda, hastalara düşük doz İKS-LABA kombinasyonu verilebilir ve semptom geliştiğinde ayrı bir SABA inhaleri kullanılabilir. Bu yöntem, yüksek doz yalnız İKS kullanımına göre daha etkilidir.

Alternatif Seçenekler:

• Orta doz İKS: LABA’ya karşı intoleransı olan hastalarda tercih edilebilir.

• Düşük doz İKS + lökotrien reseptör antagonisti (LTRA): Özellikle alerjik rinit, egzersize bağlı semptomlar veya aspirin duyarlılığı olan hastalar için uygun olabilir.

• Düşük doz İKS + uzun etkili muskarinik antagonist (LAMA): Beta-agonistleri tolere edemeyen hastalar için bir diğer seçenek olabilir.

Rahatlatıcı (Kurtarıcı) İlaç Seçenekleri

MART tedavisi uygulanmayan hastalar için iki seçenek öne çıkar:

1. Anti-inflamatuvar rahatlatıcı (AIR) tedavi:

   • Albuterol + İKS kombinasyonu

   • Semptom durumunda albuterol ve eş zamanlı İKS kullanımı

2. SABA tek başına: Ucuz ve kolay bulunabilir, ancak hava yolu iltihabını tedavi etmez.

AIR tedavisi, MART’a kıyasla alevlenmeleri önlemede biraz daha az etkilidir, ancak uygun hastalarda ciddi atak riskini azaltmada yine de başarılıdır.

BASAMAK 4: Günlük Aktivite Kısıtlılığı Olan Astım Hastalarında Tedavi

Günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık, her gün tekrarlayan gece belirtileri ya da yakın zamanda geçirilmiş astım atağı gibi belirtilerle başvuran hastalar için acil olarak kontrol edici tedaviye başlanmalıdır. Bu hastalarda genellikle orta doz inhale kortikosteroid (İKS) ile uzun etkili beta-agonist (LABA) kombinasyonu ve gerekirse kısa süreli sistemik kortikosteroid tedavisi önerilir.

Hedefler ve Gerçekçi Beklentiler

İleri düzey astım hastalarında tamamen normal solunum fonksiyonu ve günlük aktivitelerde tam özgürlük sağlamak her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle tedavide asıl hedefler:

• Alevlenmelerin sıklığını ve şiddetini azaltmak

• Solunum fonksiyonlarını daha fazla bozulmadan korumak

• İlaç yan etkilerini minimumda tutmak olmalıdır.

1. Başlangıçta Sistemik Kortikosteroid Tedavisi

Eğer hasta hâlihazırda hiçbir kontrol edici tedavi kullanmıyorsa ve semptomlar ciddi düzeydeyse, kısa süreli oral kortikosteroid tedavisi önerilir. Genellikle 5–7 gün boyunca günlük 40–60 mg prednizon eşdeğeri doz yeterli olur. Bu tedaviye, eş zamanlı olarak orta doz İKS-LABA kombinasyon tedavisi de eklenmelidir.

Not: İlk tedavi başlangıcından yaklaşık 2 hafta sonra semptom kontrolü yeniden değerlendirilmelidir. Gerekirse biyolojik tedavi seçenekleri ya da düşük doz sürekli oral steroid düşünülmelidir.

2. Tercih Edilen Seçenek: Orta Doz MART (Bakım ve Kurtarıcı Kombinasyonu)

MART, hem düzenli (bakım) hem de ihtiyaç halinde (kurtarıcı) olarak formoterol içeren İKS-LABA kombinasyon inhalerinin kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Bu yaklaşım, orta doz formoterol-İKS içeren kombinasyon inhalerlerle uygulanabilir.

Tipik Dozlama:

• Günde iki kez 2 inhalasyon (bakım)

• Gerektiğinde 1 inhalasyon (kurtarıcı)

• Maksimum günlük doz: 12 inhalasyon

MART’ın Avantajları:

• Rejim sadeleşir, tek inhalerle hem bakım hem kurtarma sağlanır

• Alevlenmelerin önlenmesinde daha etkilidir

• Total kortikosteroid maruziyeti azalır

3. Alternatif: Orta Doz İKS-LABA + Ayrı Kurtarıcı

MART yaklaşımı mümkün değilse, orta doz İKS-LABA kombinasyonu + kısa etkili beta agonist (SABA) reliever (örneğin salbutamol) önerilir. Bu yöntem, MART kadar etkili olmasa da çoğu hasta için faydalıdır.

4. Diğer Alternatifler

a) LAMA Eklenmesi

Eğer hasta beta-agonistleri tolere edemiyorsa, orta doz İKS'ye uzun etkili muskarinik antagonist (LAMA, örneğin tiotropium) eklenebilir.

b) Lökotrien Reseptör Antagonistleri (LTRA)

Alerjik rinit, aspirin duyarlılığı veya egzersize bağlı bronkospazmı olan hastalarda, LTRA (örneğin montelukast) orta doz İKS’ye eklenebilir. Ancak bu ilaçlar, ilk seçenek olarak değil, yanıt alınamayan vakalarda tercih edilmelidir.

5. Kurtarıcı (Reliever) Seçenekleri

Eğer MART uygulanamıyorsa, kurtarıcı ilaç olarak iki seçenek öne çıkar:

• SABA (örneğin salbutamol): Klasik kısa etkili bronkodilatör

• Anti-inflamatuvar kurtarıcı (AIR): Gerekli durumlarda inhale kortikosteroid ile birlikte kullanılan SABA; alevlenme riskini daha da azaltabilir.

KAYNAK

Çeşitli tıp kaynakları (GINA (Global Initiative for Asthma) ve NAEPP (Ulusal Astım Eğitim ve Önleme Programı) gibi) ve texbooklardan yararlanılmıştır. Derlediğimiz bilgileri ve tablolarımızı kaynak belirtmek kaydıyla istediğiniz şekilde kullanabilirsiniz.

Fedakar hekimlerimize ithafen... :)

Astım Hastalığı Hakkında Sık Sorulan Sorular (SSS)

1. Astım hastalığı nedir?
Astım hastalığı, solunum yollarında kronik inflamasyonla seyreden ve tekrarlayan nefes darlığı, hırıltı, öksürük ve göğüste sıkışma hissiyle kendini gösteren bir solunum yolu hastalığıdır. Astım, özellikle tetikleyicilerle karşılaşıldığında belirginleşir ve tedavi edilmezse yaşam kalitesini düşürebilir.

2. Astım hastalığı kimlerde görülür?
Astım her yaşta ortaya çıkabilir ancak en sık çocukluk çağında başlar. Alerjik bünyeye sahip kişilerde, ailede astım öyküsü bulunanlarda, sigara dumanı ve hava kirliliğine maruz kalanlarda daha sık görülür.

3. Astım hastalığının belirtileri nelerdir?
Astım belirtileri genellikle:

• Nefes darlığı

• Hırıltı

• Göğüste sıkışma hissi

• Özellikle geceleri artan öksürük şeklindedir.
  Bu belirtiler ataklar halinde gelip geçebilir veya kalıcı hale gelebilir.

4. Astım nasıl teşhis edilir?
Astım tanısı, hastanın öyküsü, fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri (spirometri, bronkodilatör yanıt testi, bronkoprovokasyon testleri) ile konur. Ayrıca FeNO ölçümü ve alerji testleri tanıyı destekleyebilir.

5. Astım hastalığı bulaşıcı mıdır?
Hayır. Astım hastalığı bulaşıcı değildir. Ancak astım ataklarını tetikleyebilecek grip veya solunum yolu enfeksiyonları bulaşıcı olabilir.

6. Astım atağını tetikleyen durumlar nelerdir?
Astım atağını en sık tetikleyen faktörler:

• Polen, toz akarları ve küf

• Evcil hayvan tüyleri

• Soğuk hava

• Egzersiz

• Duman ve hava kirliliği

• Aspirin ve bazı ağrı kesicilerdir.

7. Astım hastalığı tamamen iyileşir mi?
Astım kronik bir hastalıktır. Ancak doğru tedaviyle kontrol altına alınabilir ve astım atakları büyük ölçüde önlenebilir. Çocukluk astımı bazı bireylerde ergenlik döneminde düzelebilir.

8. Astım hastaları nasıl tedavi edilir?
Astım tedavisi basamaklandırılmıştır:

• Hafif olgularda gerektiğinde kurtarıcı inhalerler

• Orta olgularda inhale kortikosteroid + bronkodilatör kombinasyonu

• Ağır olgularda biyolojik ajanlar veya oral kortikosteroidler gerekebilir.
  Tedavi hastaya özel planlanır.

9. Astım ilaçları bağımlılık yapar mı?
Hayır. Astım inhalerleri bağımlılık yapmaz. Aksine düzenli kullanım, astım ataklarını önler ve solunum yollarındaki iltihabı kontrol altına alır.

10. Astım hastalığında egzersiz yapılabilir mi?
Evet. Astım iyi kontrol altındaysa düzenli egzersiz yapılabilir. Egzersiz öncesi inhaler kullanımı astım ataklarını önleyebilir. Ancak tetikleyici faktörlere dikkat edilmelidir.

11. Astım ve alerji arasında nasıl bir ilişki vardır?
Astımın en sık nedeni alerjidir. Polen, ev tozu akarları, evcil hayvan tüyleri gibi alerjenler astım belirtilerini tetikleyebilir. Bu nedenle alerji testleri tedavi planında önemli yer tutar.

12. Astım hastalığında yaşam tarzı önerileri nelerdir?

• Sigara ve pasif dumandan uzak durun.

• Alerjenlerden kaçının.

• Evde nem oranını kontrol edin.

• Düzenli doktor kontrolüne gidin.

• İnhaler cihazınızı doğru kullanın.